王衛(wèi)珍 周麗春 金麗萍 朱玲鳳 浙江省臺州醫(yī)院

六西格瑪管理方法的重點是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法，分析流程中影響質(zhì)量最關(guān)鍵的因素并加以改進，從而達到更高的客戶滿意度[1]。我科擁有床位45張，月出院病人200余人。據(jù)2010年3月統(tǒng)計，我科出院病人辦理出院手續(xù)時，自出院醫(yī)囑開出至病人出院結(jié)算完畢，平均時間超過200分鐘，最長超過5小時，影響了病人離院時間，導(dǎo)致新病人不能及時入院，影響了護理工作秩序及護理工作滿意度。因此縮短出院病人結(jié)算時間，讓病人及時離院，不僅能夠提高病人的滿意度，而且對于順暢護理工作，減少資源的浪費都有意義。2010年，我科嘗試應(yīng)用六西格瑪(Six Sigma) 管理方法來縮短出院病人結(jié)算時間，收到一定的成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

研究內(nèi)容與方法

采用六西格瑪?shù)亩x、測量、分析、改進、控制5個步驟，分別找出流程中的質(zhì)量關(guān)鍵點，確定現(xiàn)有流程，分析找出影響質(zhì)量的主要因素，制定解決問題的措施和控制措施，稱之為DMAIC5步驟，之后利用統(tǒng)計分析來確定改進以后的流程較之以前的流程是否有了顯著的改善。項目采用MiniTab統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

定義 成立項目團隊，明確項目的質(zhì)量關(guān)鍵點。醫(yī)生開出出院醫(yī)囑至病人拿到結(jié)算清單。將缺陷定義為出院結(jié)算時間超過150分鐘。朱玲鳳等做過調(diào)研，病人期望辦理出院手續(xù)所花費的總時間＜150min（從醫(yī)生開出出院醫(yī)囑到病人拿到結(jié)算清單結(jié)束）[2]。

測量 根據(jù)定義，設(shè)計數(shù)據(jù)收集表，對2010 年3月底4月初出院的病人按設(shè)計表的內(nèi)容，由主班護士每日負(fù)責(zé)登記包括醫(yī)生開出醫(yī)囑至輸入電腦用時、護士核對醫(yī)囑用時、護士核對醫(yī)囑至做出院標(biāo)記用時、做好出院證明至通知病人結(jié)算用時、病人完成結(jié)算用時等，以及與上述時間段相關(guān)的各類影響因子見表1。數(shù)據(jù)顯示：75例出院病人結(jié)算時間平均210分鐘，其中超過150分鐘有42例，缺陷率58%。將已采集到的數(shù)據(jù)采用Mintible統(tǒng)計軟件進行處理，計算出病人完成出院結(jié)算總時間的z值為-1.2。這意味著流程有很大改進空間。

分析 針對測量結(jié)果，召集相關(guān)人員開展群策群力會議，以便找出缺陷的原因。通過頭腦風(fēng)暴法，發(fā)掘出廣大醫(yī)務(wù)人員的想法及他們認(rèn)為可能產(chǎn)生缺陷的環(huán)節(jié)，并畫出現(xiàn)有的流程中可能產(chǎn)生缺陷的步驟。對數(shù)據(jù)運用控制圖進行分析，得出各時間段的流程能力分析表見表2。

表1 改進前數(shù)據(jù)收集表

表2 出院醫(yī)囑開出至病人出院結(jié)算完畢各時間段的流程能力分析表

之后再運行箱線圖對各相關(guān)因子與各小Y的關(guān)系進行分析，得出結(jié)果見表3。

表3 各相關(guān)因子X與各小Y的關(guān)系分析表

通過分析發(fā)現(xiàn)，造成出院病人結(jié)算時間延長的主要原因是：開出醫(yī)囑至輸入電腦用時過長，與各醫(yī)療組完成醫(yī)囑的速度、護士未及時做出院證明、做完出院證明未及時通知責(zé)任護士、責(zé)任護士未及時告知病人去結(jié)算等相關(guān)。而原先認(rèn)為病人是否醫(yī)保、住院時間過長等相關(guān)性小。

改進階段 針對缺陷原因，于2010年5月至2010年12月，分別采取了一系列措施。(1)針對首席醫(yī)生。要求提前一天開出院醫(yī)囑及帶藥，并征得病人的意見，將帶藥一次開全，以避免出院當(dāng)天病人又要求加藥或退藥而影響辦理出院時間。如病人是當(dāng)天出院，則先開出院醫(yī)囑及出院帶藥，告知護士先處理，這樣可以給病人提前辦理出院。(2)針對主班護士。護士工作靈活機動，新醫(yī)囑及新病人多，要見縫插針做出院標(biāo)記。不要等待醫(yī)囑處理完畢才給病人辦結(jié)算。對于提前開出院醫(yī)囑的病人，帳目需在前一天對清，第二天上午上班后8:30左右即給病人做出院證明，通知病人結(jié)算。主班護士帳結(jié)清后立即直接通知病人結(jié)帳。無法通知，則告知首席護士，首席護士必須在5分鐘內(nèi)通知病人結(jié)算。(3)針對首席護士。規(guī)定5分鐘內(nèi)通知病人去結(jié)算。對于提前開出院醫(yī)囑的病人，在前一天應(yīng)對病人做好宣教，將病人帳目事先告知，并宣教結(jié)算流程，通知家屬提前來院。

控制階段 在實施改進的基礎(chǔ)上，制訂了控制措施：(1)合理排班，將提前結(jié)帳納入主班職責(zé)。(2)將提前做出院宣教納入首席護士職責(zé)。(3)規(guī)定做完證明后應(yīng)在5分鐘內(nèi)通知到病人去結(jié)算。

項目的效果與評價

改進措施實施1個月后，連續(xù)對45例出院病人結(jié)帳時間進行第二次數(shù)據(jù)收集，計算顯示，Z值由原來的-1.2提高到4.36，病人完成結(jié)算時間縮短了59分鐘，缺陷率由58%降至38%。對改進前后兩組數(shù)據(jù)進行卡方檢驗，結(jié)果顯示：改進前后兩組數(shù)據(jù)存在顯著性差異（t=3.53，P＜0.01），說明改進措施得到落實并有效。本項目的收益是多方面的，首先有經(jīng)濟上的收益，使工作流程更順暢，減少不必要的解釋時間，節(jié)約人力成本，提高了病房醫(yī)護人員的工作效率，每年可間接節(jié)約費用7萬元。從社會效益上看，有助于營造和諧的醫(yī)患關(guān)系，維持醫(yī)院的美譽度。

討論

六西格瑪是一種以客戶為中心，通過數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析，查找原因，進行突破性改進，持續(xù)性改進的一種方法，是一個系統(tǒng)的解決問題的方法和工具，幫助管理者在最短的時間內(nèi)找到問題的根源和解決方法[3]。六西格瑪?shù)墓ぷ髦攸c是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質(zhì)量的因素，找出最關(guān)鍵的因素并加以改進、控制從而達到更高的效率。我們采用六西格瑪管理方法后，使病人辦理出院的流程得到順暢，使辦理出院時間縮短了59分鐘，改變了以往病人在護士站等待主班護士結(jié)帳及反復(fù)詢問的現(xiàn)狀，減少了護士反復(fù)跟病人解釋的時間，提高了工作效率。此外病人能及時離院，新病人能及時安排病房，使病人對醫(yī)院的滿意度提高。

1 彼得·潘德,萊瑞·荷普著.王金德譯.六西格瑪是什么[M].北京：中國財政經(jīng)濟出版社，2002,52-67

2 朱玲鳳.六西格瑪管理在病人出院流程中的應(yīng)用.護理研究[J]，2006,6(6):1579-1580

3 馬林.六西格瑪管理[M].中國人民大學(xué)出版社，2004