雷冠東,張善忠,朱國民

(1.景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院外三科,江西 景德鎮(zhèn) 333000;2.南昌大學第一附屬醫(yī)院普外科,南昌 330006)

隨著腹腔鏡外科手術技巧的不斷提高和經驗的積累,腹腔鏡闌尾切除術的適應證逐步擴大。腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)是一種微創(chuàng)手術,它以安全、可靠、創(chuàng)傷小、疤痕小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、住院費用少和感染率低而受到患者的歡迎,并被越來越多的外科醫(yī)師認可。景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2008年6月至2009年6月對64例老年闌尾炎患者行LA,取得滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例老年闌尾炎患者,男41例,女23例,平均年齡58.3(50～76)歲。急性化膿性闌尾炎36例,慢性闌尾炎8例,急性壞疽性闌尾炎16例,急性闌尾炎并穿孔4例。

1.2 手術方法

采用全身麻醉,仰臥位,在臍上切一10 mm切口,插入氣腹針建立氣腹,氣腹壓力為1.73～1.87 kPa,然后插入10 mm套管針。調節(jié)體位使頭低腳高,左側傾斜 15°～30°。直視下在左下腹放置一10 mm T rocar為操作孔,麥氏點附近再放置5 mm T rocar作為30°腹腔鏡觀察孔,CO2氣腹壓力維持在1.60 kPa。于恥骨上及左下腹及麥氏點分別放置5 mm和10 mm Trocar。左下腹T rocar為主操作孔。吸除腹腔及盆腔內積貯的膿液并分離粘連。常規(guī)探查腹腔,檢查肝、腎、十二指腸、小腸,老年患者尤應注意探查胃腸道,排除胃腸道惡性腫瘤和麥克爾憩室。注意尋找盲腸,一般于盲腸右外側方尋找闌尾,若未發(fā)現(xiàn),再于盲腸內側尋找,如仍未發(fā)現(xiàn),則考慮為腹膜后闌尾的可能,須打開側腹膜尋找,通常異位闌尾均能按此方法找到。觀察暴露滿意后找到闌尾,插入闌尾提取器和無損傷抓持鉗,將闌尾提起,放入內套圈,結扎尖端,將結扎線剪至約4 mm,用作牽引,通過牽引移動闌尾保持張力,無意外損傷的危險性,相反,若用抓鉗,不但有滑脫的可能,還有損傷闌尾壁和穿通闌尾腔的危險,闌尾周圍的粘連經銳性分離后,用電凝鉤游離闌尾系膜,鉗夾切斷闌尾動脈,于基底部鉗夾2枚鈦夾,于2枚鈦夾間將闌尾切斷,若闌尾根部較粗,用內套圈結扎基底部,距根部0.5 cm處作第2個套圈結扎,于兩內套圈間將闌尾切斷。標本取出后,電灼殘端,勿需包埋,取出闌尾。檢查有無出血,如有,可電凝或鈦夾,吸凈滲液或血液。若有穿孔,則用用生理鹽水和甲硝唑沖洗,必要時放置引流管。

2 結果

本組64例老年闌尾炎均無中轉開腹,手術時間平均45(30～90)min。4例行腹腔引流,手術后1～2 d拔除。術后平均26(16～48)h胃腸功能恢復,術后第 1 d即可進半流質,術后平均住院時間3(1.5～6)d。本組均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病,據(jù)統(tǒng)計為急腹癥的首位,占外科住院患者10%～15%[1]。手術治療為首選方法,傳統(tǒng)開腹手術已有100余年歷史,是經典成熟的手術。早在1977年,德國 K.Kolmorgen教授進行了世界上第1例腹腔鏡下闌尾切除術[2],比LC術還早10年,但仍有爭議。而50歲以上的老年闌尾炎作為闌尾炎的一種特殊類型,發(fā)病時癥狀不典型,機體器官功能退化,反應遲鈍,全身反應低,有時闌尾病變嚴重(如壞疽穿孔)而全身反應及局部體征輕,由于防御功能較弱,炎癥容易擴散,病情發(fā)展快,且老年人常伴有諸多原發(fā)疾病,如糖尿病、高血壓、動脈硬化等,故炎癥難以控制,并易發(fā)生穿孔,手術宜盡早進行。傳統(tǒng)的開腹闌尾切除加腹腔沖洗引流,并發(fā)癥較多,特別是傷口感染率可達7%～30%,給患者造成痛苦[3],但近年來經過臨床實踐,人們總結出LA比傳統(tǒng)開腹手術具有以下優(yōu)點:安全、可靠、創(chuàng)傷小。而近年來,經過廣大臨床醫(yī)生的不懈努力已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的首選方法。LA以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點得以廣泛開展[4]。高齡不是LA手術的禁忌證,術中宜密切注意患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測,及時處理相關并發(fā)癥,術后加強抗感染等對癥支持治療。邱磊等[5]報道27例老年患者LA術后恢復順利。

由于老年人腫瘤的發(fā)病率較高且一般癥狀體征不十分典型,闌尾炎多數(shù)為急診患者,術前檢查不很完善,故易漏診并存的腸道惡性腫瘤。而腹腔鏡又可以作為一個很好的診斷方式,可避免誤、漏診,因此,術前應注意詳細詢問病史,術中應常規(guī)腹腔探查,分析術中的探查發(fā)現(xiàn),特別是探查發(fā)現(xiàn)闌尾本身的病變與臨床表現(xiàn)、實驗室檢查不相符時,更應引起術者的高度重視,應仔細探查胃腸道,注意有無惡性腫瘤或麥克爾憩室的存在。

在臨床實踐中,醫(yī)療工作不斷總結,已開展三孔法及二孔法腹腔鏡闌尾切除術[6],當然,也不能一味追求少孔,還是要結合患者具體情況來決定采取哪種術式,要靈活應用。

[1] 李靈發(fā).急性闌尾炎的臨床分析及療效價值的研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2008,9(13):635-636.

[2] Kolmorgen K,Havemann O,Hausswald H R.Acute and chronic appendicitis;gynaecologic laparoscopy(author's transl)[J].Zentralbl Chir,1977,102(9):531-539.

[3] 王吉甫.胃腸外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:977-978.

[4] 鄭靈芝,陳彬彬,諸溢揚.老年婦科腹腔鏡手術的臨床應用[J].實用老年醫(yī)學,2006,20(4):273-275.

[5] 邱磊,謝沛標,廖健南,等.老年急性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術的對比分析[J].實用老年醫(yī)學,2007,21(4):116-117.

[6] 潭家駒,孫天增.微創(chuàng)外科手術與麻醉[M].北京:科學技術文獻出版社,2002:91-95.