鄒敏蕓,肖 玲,魏 宏,肖云琴,朱 波,舒俊俊

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,南昌 330008)

隨著我國步入老齡化社會,盆底器官脫垂(pelvic organ prolapes,POP)的疾病逐漸增多。為提高生活質(zhì)量,許多患者要求手術(shù)治療,傳統(tǒng)的手術(shù)方式多是將薄弱的組織反復(fù)加固,并不能真正對抗腹壓強度,因此,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。近年來,盆底重建手術(shù)有了革命性的進步,涌現(xiàn)出許多新式盆底重建術(shù),其中Prolift盆底懸吊系統(tǒng)和經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術(shù)(high uterosacral ligament suspension,H US)行盆底重建術(shù)具有較好的臨床效果[1-4]。本文對這2種手術(shù)方式的臨床應(yīng)用情況以及近期隨訪結(jié)果進行比較,報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據(jù)盆腔器官脫垂定量檢查(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)診斷標準,對 2008年 10月至2010年9月在南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療的POP患者進行分期,選擇Ⅱ度以上POP患者33例行新式盆底重建術(shù),其中應(yīng)用Prolift盆底懸吊系統(tǒng)行盆底重建術(shù)15例(Prolift組),應(yīng)用經(jīng)陰道HUS行盆底重建術(shù)18例(HUS組)。2組一般資料比較見表1。Prolift組患者術(shù)前已切除子宮 2例,本次手術(shù)切除子宮3例,保留子宮10例(其中行宮頸截除術(shù)2例);HUS組患者術(shù)前已切除子宮3例,本次手術(shù)切除子宮15例?；颊咝g(shù)前按照POPQ分期:Prolift組Ⅱ度9例,Ⅲ度6例;H US組Ⅱ度11例,Ⅲ度5例,Ⅳ度 2例。

表1 2組一般資料比較 ±s

表1 2組一般資料比較 ±s

組別 n年齡/歲 孕次 絕經(jīng)年齡/歲Prolift組 15 68.8±11.2 2.8±1.1 49.5±3.4 HUS組 18 64.3±8.3 2.1±0.9 49.3±0.9

1.2 手術(shù)方法

1)Prolift組:采用 Prolift盆底懸吊系統(tǒng)((美國強生醫(yī)療器材有限公司),包括成形的聚丙烯補片、穿刺器、穿刺套管和固定套管芯。手術(shù)方法見文獻[1-2]。2)HUS組:首先行輸尿管插管術(shù),在膀胱鏡下用F5-F6輸尿管導(dǎo)管分別從左右輸尿管口插入輸尿管內(nèi)約20～25 cm。插管完成后用FLS導(dǎo)尿管行留置導(dǎo)尿,同時將2根輸尿管導(dǎo)管的末端固定于FLS導(dǎo)尿管上。子宮脫垂者先行陰式子宮切除術(shù),穹隆脫垂者直接橫行切開陰道殘端,打開陰道殘端膀胱直腸間隙進入腹腔。用手指進入腹腔在坐骨棘水平處觸摸輸尿管并將其向外側(cè)避開,同時用長組織鉗鉗夾輸尿管內(nèi)側(cè)的骶韌帶,牽拉無誤后,用10號絲線貫穿連續(xù)縫合骶韌帶2～3針打結(jié)。同法處理對側(cè)骶韌帶。再用縫合骶韌帶的留線縫合至陰道前、后壁殘端的恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜。常規(guī)縫合陰道殘端。須行陰道前后壁和會陰體修補者常規(guī)進行。術(shù)畢取出輸尿管導(dǎo)管。

1.3 隨訪及評價

術(shù)后6周初次復(fù)查,術(shù)后3、6個月及1年再次復(fù)查,其后每年復(fù)查1次。復(fù)查項目包括患者主述癥狀改善情況、有何不適,盆腔檢查,再次POP-Q評分。手術(shù)成功的客觀標準:無穹隆脫垂及Ⅰ度穹隆脫垂為有效;Ⅱ度及以上有癥狀的穹隆脫垂或中-重度陰道壁膨出如出現(xiàn)在術(shù)后6周內(nèi)為手術(shù)無效,如出現(xiàn)在6周以上為復(fù)發(fā)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后一般情況比較

Prolift組手術(shù)平均時間為(98±42)min,出血量平均為(127±96)mL,術(shù)后住院時間(5.3±1.1)d,住院平均費用(23 075±1 485)元;HUS組手術(shù)平均時間為(141±57)min,出血量平均為(143±102)mL,術(shù)后住院時間(5.5±1.3)d,住院平均費用(8 843±916)元;2組比較,在手術(shù)時間與住院費用方面,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);在術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間方面,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 隨訪情況比較

33例患者隨訪時間為3～24個月,無一例手術(shù)失敗或復(fù)發(fā),術(shù)后盆腔器官脫垂癥狀全部得以糾正,排尿困難,腰酸,排便困難及便秘基本消失。Prolift組1例術(shù)后3個月出現(xiàn)后壁補片侵蝕,經(jīng)修剪和局部使用雌激素后治愈。許多患者由于年齡大或喪偶等原因,已沒有性生活,隨訪到Prolift組5例術(shù)前有性生活患者在手術(shù)6個月后對性生活的感受,其中3例主述術(shù)后性生活不適,1例主述術(shù)后較術(shù)前有改善,1例自覺術(shù)前、術(shù)后性生活無明顯變化;HUS組隨訪到7例,4例術(shù)后性生活有改善,3例無明顯變化。

3 討論

3.1 2種新式盆底重建術(shù)的療效

新式盆底重建術(shù)注重把盆底作為一個整體,保持其完整性及解剖的復(fù)位,尤其是做好修復(fù)盆底的3個水平,即主韌帶和宮骶韌帶為盆底的重要支持結(jié)構(gòu),膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜為陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu),會陰體軟組織為外圍支持結(jié)構(gòu)[6]。只有這3個水平的重建才能達到盆底結(jié)構(gòu)完整,恢復(fù)盆腔器官解剖位置與功能。2004年,J.C.H.Berrocal等[1]首次報道了應(yīng)用Prolift進行盆底重建術(shù),通過Prolift補片2對前壁帶和1對后壁帶附著在恥骨后盆筋膜腱弓附近和低棘韌帶上,在第一水平高度形成一個強有力的人工“吊床”,補片完全模擬了盆底筋膜的結(jié)構(gòu),重建膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜并懸吊陰道穹隆,在第一和第二水平支撐了整個盆底,能夠很好的達到解剖學(xué)修復(fù)。宋巖峰等[2]報道了18例Prolift手術(shù),隨訪1～10個月,治愈17例。近10多年出現(xiàn)的經(jīng)陰道HUS術(shù),是在坐骨棘水平或?qū)m骶韌帶的中段縫合宮骶韌帶,利用骶韌帶高位懸吊固定陰道穹隆重建第一水平,通過重建恥骨宮頸筋膜和陰道直腸筋膜,結(jié)合陰道前后壁和會陰體修補而修復(fù)第二水平和第三水平缺陷,該術(shù)式是符合解剖生理的手術(shù)設(shè)計。魯永鮮等[3]采用經(jīng)陰道H US術(shù)治療中、重子宮脫垂50例,平均回訪 24個月,主、客觀成功率均為100%。W.A.Silva等[4]采用經(jīng)陰道HUS術(shù)治療了110例重度、有癥狀盆腔臟器脫垂者,并進行了5年解剖與功能的隨訪,結(jié)果顯示經(jīng)陰道HUS是一種治療盆腔臟器脫垂有效而持久的術(shù)式,同時能維持和改善尿道、腸道和性功能。本研究中33例POP患者,經(jīng)Prolift全盆底重建術(shù)治療15例,經(jīng)陰道H US術(shù)治療18例,術(shù)后隨訪3～24個月,無一例失敗與復(fù)發(fā),手術(shù)近期客觀成功率100%,主觀治愈率100%。故顯示Prolift盆底重建術(shù)和經(jīng)陰道H US術(shù)在治療POP上均有很好療效。

3.2 2種新式盆底重建術(shù)的特點

盆腔臟器脫垂是一種功能性疾患,因此治療應(yīng)該以恢復(fù)功能,減少創(chuàng)傷為原則。Prolift補片是根據(jù)盆底的解剖形狀和缺陷部位的需要而設(shè)計的專用補片,配備有穿刺牽引裝置,簡化了手術(shù)過程,手術(shù)操作不進腹腔,對腸道干擾少,術(shù)后患者排氣早,進食快,手術(shù)范圍小,創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,術(shù)后感染機會低。特別是保留了子宮,對患者保持良好的生理和心理具有積極的意義。所以Prolift術(shù)比較適合老年或體弱患者及希望保留生殖器官完整的女性。Prolift術(shù)組部分患者術(shù)后感覺性生活不適,這可能是Prolift補片尚未與組織融合及補片造成陰道彈性不足有關(guān)。Prolift盆底懸吊系統(tǒng)價格比較昂貴,這是患者常常要考慮的問題。經(jīng)陰道H US術(shù)是利用自身組織懸吊穹隆,簡單、經(jīng)濟且不存在補片侵蝕的問題。經(jīng)陰道HUS術(shù)能更好的保持陰道軸向、彈性及深度,有符合解剖生理,不影響患者性生活的特色。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的處理及預(yù)防

Prolift術(shù)穿刺所通過的路徑?jīng)]有大血管、神經(jīng)以及主要器官,手術(shù)一般是比較安全的。但畢竟Prolift術(shù)為盲針穿刺手術(shù),在手術(shù)過程中,可出現(xiàn)損傷膀胱直腸等盆腔臟器、盆腔大血管及神經(jīng)等并發(fā)癥,因此術(shù)者必須熟練掌握Prolift手術(shù)路徑周圍的解剖,嚴格遵循安全穿刺路徑指南。Prolift術(shù)最常見的并發(fā)癥是網(wǎng)片侵蝕,大部分發(fā)生在術(shù)后半年之內(nèi)。如果局部突起可以修剪,術(shù)前陰道局部用雌激素軟膏,術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素,盡量分離陰道黏膜全層,避免過多剪掉陰道壁,降低網(wǎng)片表面陰道壁張力,避免網(wǎng)片折疊,盡量展開網(wǎng)片并邊緣固定可以預(yù)防此并發(fā)癥。本研究Prolift組1例術(shù)后3個月出現(xiàn)后壁補片侵蝕,經(jīng)修剪和局部使用雌激素后治愈。經(jīng)陰道 HUS術(shù)最常見的并發(fā)癥是輸尿管損傷,M.D.Barber等[7]施行該手術(shù)時輸尿管損傷率達到11%。解剖試驗表明子宮骶韌帶分頸部、中間部、骶骨部,其距離輸尿管的長度分別為(0.8±0.5)、(2.4±0.8)、(4.0±0.7)cm[8]。所以對深部縫合宮骶韌帶易造成輸尿管損傷。本文經(jīng)陰道HUS術(shù)未出現(xiàn)輸尿管損傷得益于采用了輸尿管插管術(shù),使術(shù)中能明顯觸摸到輸尿管,以此指引鉗夾縫合骶韌帶,避免了輸尿管損傷,提高了手術(shù)的安全性。熟煉掌握輸尿管插管技術(shù)對順利完成經(jīng)陰道HUS術(shù)很有幫助。采用輸尿管插管方法預(yù)防經(jīng)陰道HUS術(shù)中的輸尿管損傷可能是值得推廣的臨床經(jīng)驗。

目前國內(nèi)外尚無公認的治療盆腔器官脫垂的標準術(shù)式,應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、合并癥、性生活要求及患者自身經(jīng)濟情況等綜合分析,考慮選擇手術(shù)方式。2種盆底重建術(shù)治療盆腔器官脫垂均安全有效,Prolift術(shù)具有操作簡單、微創(chuàng)、能保留子宮的特點;而經(jīng)陰道H US術(shù)經(jīng)濟有效,并發(fā)癥少,更符合生理要求。2種新式盆底重建術(shù)近期隨訪療效滿意,但遠期療效有待進一步觀察和更多樣本的積累。

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