張利敏，耿旭紅，李增平，鄭希相

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院功能科，河北石家莊050011)

急性大面積肺栓塞是開胸術(shù)后死亡主要原因之一，及時診斷和有效治療可以明顯減少病死率。急診床旁心電圖是術(shù)后患者最方便快捷的檢查手段，認(rèn)真分析心電圖變化的特點對及早診斷大面積急性肺栓塞有一定的指導(dǎo)意義。我們對本院近4年來8例開胸術(shù)后明確診斷為急性大面積肺栓塞患者的心電圖進(jìn)行回顧性分析，來探討心電圖對急性大面積肺栓塞診斷的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管癌術(shù)后3例，肺癌術(shù)后5例，男6例，女2例，年齡58～75歲，術(shù)前肥胖2例，高血壓3例，冠心病2例，下肢靜脈曲張1例。術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)病2例，一周內(nèi)發(fā)病6例，初診誤診2例，死亡2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 胸痛5例，呼吸困難6例，胸悶、心悸伴有大汗、瀕死者2例，低血壓、休克3例，咳血1例。術(shù)前心電圖:ST-T改變者2例，左心室肥厚1例，左心室高電壓1例，正常者4例。

1.3 診斷依據(jù) 8例患者通過血氣分析、D-二聚體測定、超聲心動圖、心電圖、螺旋CT、肺動脈造影綜合分析確診為急性肺栓塞7例，尸檢1例。觀察8例術(shù)后急性大面積肺栓塞患者心電圖的動態(tài)變化，找出急性大面積肺栓塞時心電圖改變的特點。

2 結(jié)果

患者出現(xiàn)癥狀后立即描記床旁心電圖，搶救無效，24小時之內(nèi)死亡的2例患者中，其心電圖1例為新發(fā)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，1例呈SⅠQⅢTⅢ伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。其余6例中，1例為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，并V1～V4導(dǎo)聯(lián)S-T段弓背向上抬高，1例V1～V4巨大T波倒置，4例V1～V3T波倒置。

3 討論

急性大面積肺栓塞心電圖改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置SⅠQⅢTⅢ癥，心電圖改變在發(fā)病后24小時內(nèi)出現(xiàn)，以后隨病情發(fā)展而呈現(xiàn)動態(tài)變化。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖改變機制不清楚，Sorokina提出可能原因為右心室急性擴張和負(fù)荷超載，并伴有心內(nèi)膜下右束支周圍血管床的血供減少。有報道伴有新的RBBB則提示有大塊肺栓塞，是肺動脈栓塞的標(biāo)志［1］。本組中2例出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯，1例胸部CT示左右肺動脈主干可見條狀及不規(guī)則狀充盈缺損，延伸到主要的肺動脈分支內(nèi)。1例尸檢證實肺動脈主干栓塞，與報道吻合。本組有5例患者心電圖T波倒置，其中1例V1～V4巨大T波倒置初診誤診為急性冠狀動脈綜合征。大面積的急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置常出現(xiàn)于發(fā)病早期(24小時內(nèi))，常見于V1～V3導(dǎo)聯(lián)，V4～V5導(dǎo)聯(lián)亦可累及，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對稱性，倒置的深度不等，一般自右向左逐漸變淺，借此可與冠心病相鑒別。其發(fā)生機制尚不清楚，有人認(rèn)為是由于肺栓塞后血流動力學(xué)異常，前臂心外膜下心肌缺血引起或兒茶酚胺-組織胺引起的心肌缺血所致，也有人認(rèn)為由于心外膜-心肌M區(qū)和心內(nèi)膜-心肌M區(qū)之間相反的壓力階差所致［2］，有研究報道，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞常見的心電圖改變，也是判別大面積急性肺栓塞最好的心電圖預(yù)測指標(biāo)［3］。開胸術(shù)后，病人存在肺栓塞的高危因素為:創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、靜脈炎、長期臥床等。8例患者術(shù)后局部組織損傷及手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，可使凝血功能增強，加之長期臥床使下肢肌肉泵功能消失，血流緩慢均可導(dǎo)致血栓形成。急性肺栓塞表現(xiàn)無特異性，當(dāng)突然出現(xiàn)原因不明的心率增快，血壓下降，血液飽和度下降時應(yīng)立即想到大面積肺栓塞的可能。由于急性肺栓塞病情的突發(fā)性、嚴(yán)重性、兇險性，開胸術(shù)后病人沒有時間也不具備做超聲心電圖、螺旋CT等有力快速確診的檢查，而心電圖檢查迅速安全，所以強調(diào)對急性肺栓塞心電圖的認(rèn)識非常重要，以免漏診或誤診。同時也要注意心電圖對肺栓塞診斷的非特異性，緊密結(jié)合臨床癥狀，留心觀察心電圖的改變，同時把結(jié)果迅速匯報給臨床醫(yī)生，為更快確診和搶救生命爭取時間。

［1］黃織春，郭繼鴻.肺栓塞SⅠQⅢTⅢ心電圖的特征及臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2004，13(3):213.

［2］張海澄.肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及機制［J］.臨床心電學(xué)雜志，2003，12(2):69 －70.

［3］程紅穎.心電對急性肺栓塞嚴(yán)重程度評估的臨床研究［J］.臨床薈萃，2008，23(7):492－493.