□文/侯志軍

我國發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的思考

□文/侯志軍

隨著我國新一輪醫(yī)改政策的深入推進(jìn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。但是，由于社會醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，保險(xiǎn)領(lǐng)域中的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)，高素質(zhì)、復(fù)合型人才缺乏等因素導(dǎo)致目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在規(guī)模小、產(chǎn)品單一、專業(yè)化程度較低等問題，因此探求我國發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道路就成為當(dāng)務(wù)之急。

新醫(yī)改；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；措施

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長、居民收入不斷提高和人們對自身健康日益關(guān)注，醫(yī)療保險(xiǎn)正成為百姓和政府共同關(guān)心的熱點(diǎn)話題。我國目前實(shí)行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋人群、保障水平和內(nèi)容等方面都非常有限，要想滿足社會公眾日益增長的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，還需大力發(fā)展我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場。然而，目前我國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場還處于發(fā)展的初級階段，存在發(fā)展水平較低、市場比重小與產(chǎn)品單一等問題，隨著醫(yī)療保障制度改革進(jìn)一步深化和我國社會醫(yī)療保障制度的建立，國家政策必將進(jìn)一步支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也將有廣闊的發(fā)展前景。

一、我國探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與法律演變歷程

新中國成立后，我國政府十分重視人民群眾的基本醫(yī)療保障工作，積極探索并建立適合我國國情的醫(yī)療保障體系，先后經(jīng)歷了三個(gè)階段。第一階段是20世紀(jì)八十年代以前，我國城鎮(zhèn)居民所實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種幾乎免費(fèi)的醫(yī)療制度。這種制度的確能最大限度地保障每個(gè)公民的醫(yī)療健康權(quán)，但是卻造成了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用上漲過快等問題。第二階段是20世紀(jì)八十年代至2008年，這一時(shí)期國家試圖逐步建立起醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，社會化程度較高的多形式、多層次的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1993年黨的十四屆三中全會明確提出了“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的要求。此后，國家體改委、財(cái)政部、勞動部、衛(wèi)生部等有關(guān)部門反復(fù)調(diào)研，形成了《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見》。該《意見》提出要建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。1998年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，該決定將我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系大體分為兩個(gè)部分：一是社會醫(yī)療保險(xiǎn)；二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是我國第一次正式從國家戰(zhàn)略層面上提出了要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2002年12月，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會下發(fā)了《關(guān)于加快醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，力圖規(guī)范和推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國的發(fā)展。第三階段是2008年至今，新醫(yī)改時(shí)代的來臨。2008年10月14日，國家發(fā)改委發(fā)布了第三次醫(yī)療改革方案的征求意見稿。2009年1月21日國務(wù)院原則通過修改后的醫(yī)改方案，同年4月6日，中共中央和國務(wù)院聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。新醫(yī)改意見中也明確提出我國醫(yī)療保障體系的基本框架是以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，并提出鼓勵(lì)政府以購買服務(wù)的方式，積極探索有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中被提到前所未有的高度，在保障和改善民生的大背景下，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。

二、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)理論

根據(jù)我國新醫(yī)改的方針政策，我國未來完善的醫(yī)療保障制度體系主要應(yīng)包括醫(yī)療救助制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及個(gè)人自愿儲蓄為特征的醫(yī)療儲蓄計(jì)劃四個(gè)方面。應(yīng)該說，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度處于我國醫(yī)療保障制度的第三個(gè)層次，其目標(biāo)是以市場機(jī)制“解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。

所謂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于國家鼓勵(lì)、單位和個(gè)人自愿參加的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對投保人的范圍沒有嚴(yán)格的限制（其對象為全體公民），同時(shí)可根據(jù)不同收入投保人的需要，滿足不同層次的需求，有利于促進(jìn)社會醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，提高公民的參保意識。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)是：1、社會人群通過資源整合，共同分擔(dān)意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失；2、由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽訂合同，締結(jié)契約關(guān)系，雙方履行權(quán)利與義務(wù)；3、醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊商品，根據(jù)社會不同需求產(chǎn)生的不同險(xiǎn)種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)節(jié)；4、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，適應(yīng)社會多層次需求。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別有：

首先，兩者保障主體不同。社會醫(yī)療保險(xiǎn)以政府為主體，由政府的事業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，它屬于政府行為，重點(diǎn)保證社會公平；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以企業(yè)為主體，依法按商業(yè)原則經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，由公民自愿投保，由市場經(jīng)辦，重點(diǎn)體現(xiàn)服務(wù)與效率。

其次，兩者目的不同。社會醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)決定它不以營利為目的，而以社會效益為主要目的，政府是社會保險(xiǎn)的實(shí)施者，對其財(cái)務(wù)盈虧負(fù)有最后責(zé)任，發(fā)生虧損時(shí)由國家財(cái)政撥款彌補(bǔ)，使被保險(xiǎn)人有永久獲得保險(xiǎn)的權(quán)利；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以追求利潤最大化為目標(biāo)，保險(xiǎn)公司是自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其經(jīng)營的首要目的就是經(jīng)濟(jì)效益。

再次，兩者權(quán)利與義務(wù)對等關(guān)系不同。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)是建立在合同關(guān)系上，保險(xiǎn)公司與投保人之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是一種等價(jià)交換的對等關(guān)系，表現(xiàn)為多投多保，少投少保，不投不保。而社會醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系建立在勞動關(guān)系上，只要勞動者履行了為社會勞動的義務(wù)，就可以享受社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有時(shí)為了便于用經(jīng)濟(jì)手段進(jìn)行管理，增強(qiáng)勞動者的費(fèi)用意識，要求繳少量保險(xiǎn)費(fèi)，但他們所領(lǐng)取的保險(xiǎn)給付金與繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額并不成正比例關(guān)系，即權(quán)利與義務(wù)關(guān)系并不對等。

盡管商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于社會醫(yī)療保險(xiǎn)，但是社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、缺一不可。社會醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會保險(xiǎn)的一部分，對社會成員起到了基本醫(yī)療保障的作用，可以在一定程度上減輕社會成員的醫(yī)療費(fèi)用壓力，為其享有必要的基本醫(yī)療服務(wù)提供保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種商業(yè)行為，雖然以獲取經(jīng)濟(jì)利益為目的，但其具有經(jīng)營范圍廣、覆蓋面大、經(jīng)營方式靈活、保障程度可以根據(jù)投保人的需要在規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整等優(yōu)點(diǎn)，能為社會全體成員提供更多的選擇和更高的醫(yī)療保障，對彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)階段無法觸及的社會保障領(lǐng)域，起到了應(yīng)有的“補(bǔ)充作用”。

三、我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及問題

（一）我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)開辦時(shí)間不長，存在整體規(guī)模小、產(chǎn)品單一、專業(yè)化程度較低、風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱、外部經(jīng)營環(huán)境有待改善等問題，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)水平還跟不上國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展步伐，還遠(yuǎn)不能適應(yīng)廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。在保險(xiǎn)意識、保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度和險(xiǎn)種開發(fā)、保費(fèi)收入、經(jīng)營管理等方面與西方保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國家相比，還存在著較大的差距。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，1996年我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為13億元，僅占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的0.76%，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.019%，全國年人均支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)約1元。而社會醫(yī)療覆蓋面達(dá)90%以上的德國，在1996年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入約合人民幣1，690億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，年人均支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)折合人民幣2，100元。2008年我國GDP為300，670億元，醫(yī)療保險(xiǎn)總收入為585.5億元，僅占0.19%。早在2000年美國的醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重就達(dá)到了13%～14%，德國、澳大利亞為8%～9%。這一現(xiàn)象說明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障事業(yè)中所起的作用太小，目前我國主要由社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障著人們享受醫(yī)療的權(quán)利，維護(hù)著社會的穩(wěn)定。

（二）我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題。筆者認(rèn)為，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展滯后主要有以下原因：一是社會醫(yī)療保險(xiǎn)對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”。社會醫(yī)療保險(xiǎn)享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)力強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這種做法破壞了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)投資者和經(jīng)營者的信心；二是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征影響到自身發(fā)展。出險(xiǎn)率高、損失幅度大，損失發(fā)生因區(qū)域和時(shí)間的不同而具有很大的差異性，費(fèi)用支出存在著很大的彈性，損失的頻率及幅度難以估計(jì)。這些在一定程度上致使保險(xiǎn)公司面對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)裹足不前；三是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中投保人的逆向選擇和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中的三方，即投保人（被保險(xiǎn)人）、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，把握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。保險(xiǎn)公司尚無全面的被保險(xiǎn)人醫(yī)療信息庫，難以對逆向選擇和投保欺詐進(jìn)行排除，也很難對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效控制，并且在核保和理賠環(huán)節(jié)缺乏控制風(fēng)險(xiǎn)和成本的手段，造成醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營困難；四是缺乏高素質(zhì)復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險(xiǎn)專業(yè)的知識和技能，專業(yè)復(fù)合性要求很高，而目前我國大量缺乏這方面的綜合性人才。

四、我國發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體措施

（一）完善商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)。雖然2009年的新醫(yī)改方案將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中的地位提到前所未有的高度，但是到目前為止我國還缺乏針對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體法律法規(guī)。因此筆者建議：1、修訂《保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，解決醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理和保險(xiǎn)公司設(shè)立醫(yī)院或收購醫(yī)院的合法性；2、制定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)民眾購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；3、對刑法第198條保險(xiǎn)詐騙罪進(jìn)行擴(kuò)充司法解釋，加大對保險(xiǎn)詐騙的打擊力度。

（二）探索保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作新模式。當(dāng)前阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的兩個(gè)重要原因：一是投保人的逆向選擇；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。解決這一難題的有效辦法是將保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立起“利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的正向激勵(lì)和雙贏制約機(jī)制，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司入股醫(yī)院和醫(yī)院入股保險(xiǎn)公司，實(shí)現(xiàn)相互間的參股和控股。也可通過保險(xiǎn)公司自建醫(yī)院的方式，將雙方變成一個(gè)利益共同體，解決核心經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的雙贏。兩者之間加強(qiáng)合作的一個(gè)主要方面是建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，通過與醫(yī)院共享被保險(xiǎn)人的各種醫(yī)療信息，不僅在核保時(shí)能夠充分估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)是控制風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)管理的重要手段。

（三）加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍建設(shè)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)、精算、核保、理賠、醫(yī)療管理、健康管理和銷售等方面的專業(yè)人才。人才隊(duì)伍建設(shè)對任何一家保險(xiǎn)公司而言都是一個(gè)長期而艱巨的問題，解決這一問題應(yīng)該堅(jiān)持內(nèi)外并舉的方針，既從外部引進(jìn)人才，又要從內(nèi)部培養(yǎng)人才，這樣才能實(shí)現(xiàn)長效的人才利用和儲備機(jī)制，這對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)生存與發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。

（四）開發(fā)新型醫(yī)療保險(xiǎn)，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。由于我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，醫(yī)療保險(xiǎn)市場也存在著地域發(fā)展差異。加上不同群體之間本身就存在著需求上的差異，要使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品能被市場所接受，就必須掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群的需求情況，設(shè)計(jì)出科學(xué)合理的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率。比如，可以借鑒國外的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)分紅型健康險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)和老年護(hù)理保險(xiǎn)等新型醫(yī)療保險(xiǎn)，以適應(yīng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場需求。

[1]鄭子和.社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的配給模式研究[J].宜賓學(xué)院學(xué)報(bào)，2009.4.

[2]吳洪.后醫(yī)改時(shí)代商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定位與出路[J].深圳大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會科學(xué)版），2009.5.

[3]鄭蘇晉.博弈論視角下我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的信息不對稱分析[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008.4.

F840.684

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（作者單位：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司四川省分公司）