□文/劉曉思

重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍面臨的問題與對策

□文/劉曉思

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健工作的主要提供者，在鞏固和發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中起著重要作用。本文通過對重慶市忠縣、榮昌縣和秀山縣共100名鄉(xiāng)村醫(yī)生的調(diào)查，找出重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍面臨的困境，并分析其原因，最后提出相應的對策，以便穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健水平。

競爭；鄉(xiāng)村醫(yī)生；分稅制

鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身叫“赤腳醫(yī)生”，曾經(jīng)在五十、六十年代的農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保健工作中發(fā)揮很重要的作用，他們和縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)、“合作醫(yī)療制度”并稱為我國農(nóng)村衛(wèi)生的“三大法寶”。然而，隨著集體經(jīng)濟的解體，赤腳醫(yī)生隊伍也逐漸消失，農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保健的發(fā)展受到了嚴重威脅。1985年2月衛(wèi)生部決定停用“赤腳醫(yī)生”這個名稱并對這一群體進行考核，凡通過考核并已達到相當于醫(yī)士水平的，稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生；而達不到醫(yī)士水平的，改稱為衛(wèi)生員。盡管政府對農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展相當重視并大力推進，但仍面臨衛(wèi)生資源分布不均、醫(yī)生整體業(yè)務水平偏低等諸多問題。因此，單獨研究重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展狀況具有很強的現(xiàn)實意義。

一、重慶市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍所面臨的困境

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不均衡，且普遍偏低，缺乏社會保障。根據(jù)我們對重慶市三個欠發(fā)達地區(qū)的調(diào)查顯示，68%的村醫(yī)收入在1，000元以下，21%的村醫(yī)收入在 1，000～2，000 元之間，也有11%的村醫(yī)收入在2，000元以上。村醫(yī)的收入主要來源于醫(yī)療服務。67%的村醫(yī)沒有補貼，僅有32%的村醫(yī)得到了政府給予的50元長期補貼。同時，在對村醫(yī)的社會保障調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，90%的村醫(yī)沒有社會保障，這也是他們最為擔心的事情。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生工作條件差，醫(yī)療設備簡陋。據(jù)調(diào)查顯示，只有不到20%的村醫(yī)是在村委專門的修置的衛(wèi)生室里工作，大部分都是自己家里專門設置的房間和租用的房間。地方政府和村委會對村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的支持十分有限，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生需要自己解決村衛(wèi)生室的業(yè)務用房問題。村衛(wèi)生室的用房條件、房間配置、通風采光、清潔衛(wèi)生等條件很難得到滿足。

除此之外，三個被調(diào)查縣絕大多數(shù)的村醫(yī)擁有的儀器設備在1，000元以下，設備較簡陋，再加之行醫(yī)技能不高，導致村醫(yī)難以應對復雜的病癥。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷低，以取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書方式行醫(yī)的醫(yī)生匱乏。2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理條例》建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生準入機制。條例規(guī)定，自《條例》公布之日起，進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。不具備這一條件的地區(qū)，根據(jù)實際需要，可以允許具有中等醫(yī)學專業(yè)學歷的人員，或者經(jīng)培訓達到中等醫(yī)學專業(yè)水平的其他人員申請職業(yè)注冊，進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊。樣本縣數(shù)據(jù)顯示，僅有7%的村醫(yī)考取了全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書。但同時仍有9%的村醫(yī)未取得縣衛(wèi)生局頒發(fā)的行醫(yī)資格證書。同時，被調(diào)查的村醫(yī)大多數(shù)為初中及初中以下學歷，文化程度不高，接收新理論、新技術的能力不強。

（四）鄉(xiāng)村醫(yī)生在行使預防保健等工作職能時流于形式，造成資源浪費現(xiàn)象。被調(diào)查樣本縣的農(nóng)村衛(wèi)生服務主要是由私營診所提供，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生室無實質(zhì)性的預防、保健工作的指導，僅是以會帶訓，宣讀文件的方式進行防保工作的宣傳與開展。而村醫(yī)也僅做發(fā)放糖丸、監(jiān)督結(jié)核病人吃藥等工作。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生所面臨困境原因分析

（一）現(xiàn)行“分稅制”體制讓政府喪失了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展基金?！胺侄愔啤睂嵸|(zhì)上調(diào)整了中央和地方的關系，明確了本級財政只負責本級醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。這樣，縣鄉(xiāng)財政承擔了70%的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入職責，中央財政對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入相對減輕。眾所周知，重慶市屬于欠發(fā)達地區(qū)，縣級財政大多需要上級部門的撥付，一個連自身都難以保證的財政哪里有能力支撐農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保健工作。因此就表現(xiàn)為：政府無力支付給鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬、地方政府無力開辦完全公益的村級衛(wèi)生室，并且無力為其配備良好的醫(yī)療設施、地方政府無力為村醫(yī)提供社會福利保障。這就直接導致了村醫(yī)為追求自身利益，重視有償服務，輕無償服務，出現(xiàn)了“重醫(yī)不重防”的現(xiàn)象。然而，預防保健工作是村級衛(wèi)生事業(yè)中很重要的一部分，預防保健功能更多的體現(xiàn)公共產(chǎn)品的特性。丹尼斯曾說過，對于公共產(chǎn)品，隨著人口數(shù)的增多，個人的力量所能提供的公共產(chǎn)品數(shù)量趨近于零。因此，政府有向社會提供公共產(chǎn)品的責任。但由于經(jīng)費不足，政府只有通過行政手段強制村醫(yī)履行其職能，村醫(yī)被動地完成任務的過程中就造成了疾病防保資源的浪費。從長期看，演變成疾病防保資源無效配置的現(xiàn)象。在防保的系統(tǒng)中，就出現(xiàn)投入不足與資源浪費兩個矛盾體并存的現(xiàn)象。

（二）缺乏相關的法律規(guī)范，使鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸變成“弱勢群體”。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)發(fā)展了近60年，但真正為鄉(xiāng)村醫(yī)生頒布的法律法規(guī)只有僅具有指導意義的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》。很多具體的行為規(guī)范或者是行醫(yī)規(guī)范都沒有法律條文。這樣，一方面很容易引發(fā)當?shù)卣皝y收費”的行為，滋生腐敗現(xiàn)象；另一方面也不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生自身的發(fā)展和隊伍的建設。例如，由于中央政府沒有明確界定村醫(yī)開展的業(yè)務范圍，有些地方主管部門從安全性考慮大大限制了該地區(qū)村醫(yī)的業(yè)務范圍，使得他們的業(yè)務能力下降，或者導致鄉(xiāng)村醫(yī)生被迫轉(zhuǎn)業(yè)等。

三、解決欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍問題的對策

（一）建立良好的籌資模式。要大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)，有足夠的資金投入是關鍵。而要從根本上解決鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)在面臨的問題，建立一個持久、穩(wěn)定增長的籌資機制是必要條件。

1、加大中央財政投入力度。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為最基層的醫(yī)療工作者，承擔了很多預防保健的公共職能，因此中央應該加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生建設和管理的支出。在農(nóng)民收入水平不高、增長不快的情況下，財政補助的穩(wěn)定增長是穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的關鍵。用政府新增的支出來為他們建立完全公立性的村級衛(wèi)生室、增添醫(yī)療設備以及增加他們的收入。

2、增加補充性籌資來源。盡管政府投入是最主要的籌資來源，但另一方面也可以借鑒其他地方有用的經(jīng)驗來保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的權(quán)益。比如可以借鑒上海市南匯縣的方法引入商業(yè)保險，解決村醫(yī)養(yǎng)老問題。具體的做法是：村醫(yī)按年齡的不同，一次性支付不同的價款，再按鎮(zhèn)人均水平由政府和集體兩方籌集余額并為村醫(yī)購買商業(yè)保險。待村醫(yī)退休后，每月享受一定的退休金。

（二）優(yōu)化村醫(yī)素質(zhì)，壯大村醫(yī)隊伍。第一，衛(wèi)生行政部門應對新增村醫(yī)（村衛(wèi)生室醫(yī)務人員）嚴格控制學歷關、行醫(yī)資格關、技能和業(yè)績考核關，重點提高村醫(yī)準入門檻、規(guī)范村醫(yī)執(zhí)業(yè)和用藥行為、加大對在職衛(wèi)生人員的培訓力度，優(yōu)化培訓效果；第二，完善村醫(yī)的培訓體系建設，提高村醫(yī)的行醫(yī)素質(zhì)；第三，推行村醫(yī)支援計劃。我們可以推行類似于“西部大開發(fā)戰(zhàn)略”的行動舉措，鼓勵大學生（包括醫(yī)學院、衛(wèi)校生等）進行村醫(yī)支援計劃，而這個則應該采取因地制宜的措施，即原住地籍貫的學生優(yōu)先納入到支援計劃，鼓勵本地籍貫學生留下從事村醫(yī)服務。并且由于村醫(yī)的職業(yè)素質(zhì)沒有特別高的要求，所以可以降低支援計劃的學歷要求；第四，就地培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才。加強當?shù)匦l(wèi)校等較低學歷的人才培養(yǎng)工作，合理利用和分配醫(yī)療衛(wèi)生人才，鼓勵他們繼承村醫(yī)事業(yè)，減少醫(yī)療衛(wèi)生人才全部往大醫(yī)院、大診所流動的現(xiàn)象。

（三）改進農(nóng)村醫(yī)療設備現(xiàn)狀。首先，政府要規(guī)范醫(yī)療器設備購買渠道。根據(jù)農(nóng)村當?shù)氐幕厩闆r，政府應幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生使他們的醫(yī)療設備達到基本的標準。同時，有關部門也要嚴格醫(yī)療設備的購進渠道，規(guī)范采購行為，確保采購的質(zhì)量關，杜絕低廉劣質(zhì)的設備進入農(nóng)村。其次，要培養(yǎng)專業(yè)的技術人員，加強監(jiān)督力度。加大對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理人員及相關人員的培訓力度，定期組織培訓，在各個方面對其進行嚴格要求。增強專業(yè)人員使用醫(yī)療設備的技術、職業(yè)修養(yǎng)、法律、安全及風險等方面的意識。最后，認真做好農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)使用設備的調(diào)研工作。只有做好農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)在用設備的調(diào)查研究工作，才能做到心中有數(shù)。在開展監(jiān)督檢查工作的同時，對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村診所在用設備的購進、使用情況進行審查，并建立監(jiān)督信息檔案，對農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)設備使用過程中存在的問題有的放矢，切實考慮農(nóng)民的根本利益。

（作者單位：重慶大學）

[1]陳飛.“赤腳醫(yī)生”的來龍去脈.山東衛(wèi)生，2008.1.

[2]錢矛銳等.鄉(xiāng)村醫(yī)生運行機制存在的問題及對策研究.醫(yī)學與哲學，2009.3.

[3]丹尼斯.C.繆勒.公共選擇理論.中國社會科學出版社，1999.

國家課題“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術及產(chǎn)品研究應用”（合同編號：2007BA I07A 08）

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