劉清愛，高寶英，劉榮榮

(柳林縣人民醫(yī)院，山西柳林 033300)

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)，引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死的分娩嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率為4/10萬～6/10萬。若發(fā)生于足月妊娠時死亡率高達80%以上?，F(xiàn)將臨床遇到的1例足月分娩羊水栓塞搶救成功的病例報告如下。

患者，女，23歲，住院號 2093014。主因停經(jīng)9月余，陰道流水12 h，陣發(fā)性下腹憋痛2 h，于2009年5月27日16:00入院?；颊呒韧w健，否認心肝腎等重要臟器疾病史。入院查體:體溫36.6℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓120/70 mmHg，一般情況良好，心率80次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾肋下未觸及，雙下肢水腫(+)，宮高39 cm，腹圍110 cm，胎位 ROA，胎心 142次/min，宮縮20～30 s/4～5 min，骨盆內(nèi)外測量均正常。內(nèi)診:宮頸管已消退，宮口開大5 cm，先露頭S－2，胎膜已破，羊水清，軟產(chǎn)道未見明顯異常。輔助檢查:血常規(guī) WBC 12.2 ×109/L，N 77.3%，Hb 113 g/L，PLT 199 ×109/L;凝血指標檢查:PT 14.3 s，APTT 41.3 s，TT 15.2 s，F(xiàn)IB 3.7g/L;尿常規(guī) 蛋白(+);B超示 BPD 95 mm，F(xiàn)L75 mm。胎心145次/min，胎盤位于子宮后壁Ⅱ度。羊水深度4.0 cm。提示:宮內(nèi)妊單活胎，臍繞頸不除外。入院診斷:a)宮內(nèi)妊娠 40+5周臨產(chǎn)，ROA，G1P0。b)胎膜早破。c)巨大兒?

入院后17:00宮縮增強，進入產(chǎn)房待產(chǎn)，查:胎心145次/min，宮縮40 s/2～3 min，宮口開大8 cm，先露S0，陰道無出血，羊水清。18:00宮口開全，胎心150次/min。19:00胎心減慢100次/min，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，于19:10行會陰側(cè)切自娩一活女嬰，Apgar評分1 min7分，5 min評分10分，體重4 100 g，后羊水呈血性，胎盤胎膜自然娩出后檢查胎盤母體面有5 cm×4 cm的凝血塊，有壓跡，胎膜破口距離胎盤邊緣約6 cm。診斷:邊緣性前置胎盤，胎盤早剝不除外。治療按層次縫合會陰側(cè)切口，縫合完畢檢查子宮收縮良好，陰道出血不多。19:40患者突然出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，查體:心率170次/min，無脈搏，陰道出血暗紅色，量不多，考慮為羊水栓塞，過敏性休克。立即給患者吸氧，開通靜脈通路，地塞米松40 mg稀釋靜推，氨茶堿250 mg加5%葡萄糖注射液20 mL靜推，多巴胺40 mg靜推，60 mg加入5%碳酸氫鈉200 mL靜滴。抽血化驗時發(fā)現(xiàn)試管內(nèi)血液立即凝固，約5 min后陰道出血量增多呈血水樣不凝。立即配紅細胞懸液18 U，血漿1 400 mL，冷沉淀 15個，靜滴低分子右旋糖酐1 000 mL。爭得家屬同意后手術(shù)。于21:30在全麻下行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮收縮差，軟，呈黑紫色。腹腔放置引流管。術(shù)中出血5 000 mL，尿量60 mL，血壓60/30 mmHg。術(shù)中靜推10%葡萄糖酸鈣，每次10 mL，共6次。28日0:40手術(shù)完畢，仍留置氣管導(dǎo)管正壓給氧，凌晨1:00患者呼之有應(yīng)答，心率140次/min，呼吸26次/min，血壓100/50 mmHg。拔掉氣管插管，多巴胺繼續(xù)維持血壓，配血小板兩個治療量，防止術(shù)后繼續(xù)出血，嚴密觀察生命體征。病情逐漸好轉(zhuǎn)，尿量30 mL/24h。給予抗炎、輸血、血小板、止血、利尿等治療，血壓穩(wěn)定后停多巴胺。入院第2天8:30復(fù)查血常規(guī)、生化系列、電解質(zhì)示:血 WBC 16.8×109/L，N 90.4%，Hb 50 g/L，RBC 1.63 × 1012/L，PLT 83 ×109/L，PT 18.6 s，TT 20.3 s，APTT 48.6 s，F(xiàn)ib 1.9g/L，尿素氮7.21 mmol/L，總蛋白24 g/L，白蛋白15 g/L，球蛋白9 g/L，電解質(zhì)正常。

手術(shù)當天，尿量730 mL/24 h，腹腔引流血性液體1 885 mL/24 h。查體:血壓120/80 mmHg，脈搏 110次/min，體溫36℃，呼吸35次/min，病人自覺情況良好，給予抗炎、止血、輸血及血小板等治療。術(shù)后第1天，已排氣，查生命體征平穩(wěn)，尿量993 mL/24 h，腹腔引流血性液體477 mL/24 h，繼續(xù)抗炎、止血、利尿等治療，給予輸入血、血小板、白蛋白，糾正貧血及低蛋白血癥等治療，17:00出現(xiàn)呼吸困難，將床頭抬高，同時速尿40 mg加小壺后緩解。術(shù)后第2天，患者已排便，無明顯不適，尿量增至1 315 mL/24 h，腹腔引流液減少為240 mL/24 h，淡紅色。術(shù)后第3天，患者呼吸困難加重，給予床頭拍胸片，提示胸腔積液，肺部栓塞不除外。血 常 規(guī):WBC 13.3× 109/L，N 91.9%，Hb 86 g/L，RBC 2.66 ×1012/L，PLT 41 ×109/L，各項生化系列指標均不正常。考慮為低蛋白血癥引起的胸腔積液導(dǎo)致心衰、呼吸衰竭等，并發(fā)癥嚴重，難以控制。

5月31日11:00立即轉(zhuǎn)入山西醫(yī)科大一院婦產(chǎn)科，行胸腹腔CT及心臟彩超等各項輔助檢查，考慮低蛋白血癥引起心衰、呼吸衰竭，給予白蛋白、強心、利尿、吸氧等對癥治療，2周后于6月15日痊愈出院。

最后診斷:G1P1宮內(nèi)妊40+5周分娩;羊水栓塞;彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);胎膜早破;胎盤早剝;邊緣性前置胎盤;巨大兒;子宮全切術(shù)后;心力衰竭;呼吸衰竭;低蛋白血癥;失血性貧血。

討論:羊水栓塞起病急劇，病情兇險，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。本患者搶救成功與下列幾方面的因素有關(guān)。a)診斷及時。近年來認為前置胎盤為孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞的重要因素［1］。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后檢查有邊緣性前置胎盤存在，又短時間內(nèi)出現(xiàn)與出血不成比例的休克，所以首先考慮羊水栓塞并及時搶救獲得成功。b)治療果斷。立即手術(shù)切除子宮不留隱患，從根本上挽救了病人生命。羊水栓塞引起的子宮出血原因是凝血功能障礙。羊水栓塞時，其特有的病理生理機制引起血液不凝及大量子宮創(chuàng)面出血，多數(shù)學者認為羊水栓塞者產(chǎn)后如有大量子宮出血，短時間內(nèi)又不能控制時，即使在休克狀態(tài)下，也應(yīng)及時切除子宮，此舉不但徹底阻止了羊水成分不斷進入血液循環(huán)的病因，又減少了發(fā)生出血的主要器官［2］。c)產(chǎn)后出血患者的搶救通常需要多學科的協(xié)作，多學科合作也是該患者搶救成功的一個主要原因。據(jù)報道，多學科合作已使孕產(chǎn)婦死亡率有了很大下降，如在美國羊水栓塞死亡率已從86%以上降到了26%以下［3］。所以我們應(yīng)經(jīng)常建立這種合作關(guān)系。d)預(yù)防。由于羊水栓塞往往難以預(yù)測，產(chǎn)后易突發(fā)，所以有羊水栓塞的高危因素，如前置胎盤、邊緣性前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、宮縮過強等，應(yīng)有應(yīng)急準備與措施。e)病人家屬的配合。在搶救羊水栓塞的同時，向家屬交代病情，讓家屬了解病情，爭取得到家屬的理解與配合。該患者家屬不論從經(jīng)濟方面還是從治療方面都積極支持配合，給了我們搶救的機會并成功。f)轉(zhuǎn)院及時。雖然羊水栓塞DIC引起的休克出血得以控制，但是受醫(yī)療條件和技術(shù)的影響，由低蛋白血癥引起的呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥不能及時糾正，患者仍有生命危險，所以及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院也是必要的。

［1］ 陳敦金，陳艷紅，張春芳.前置胎盤與羊水栓塞［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10):583-584.

［2］ 龐秋梅，王會芝，劉曉莉.羊水栓塞9例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2007，22(28):3947-3949.

［3］ 黃醒華.防止產(chǎn)后出血仍然是產(chǎn)科的熱點議題［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2):85-87.