鄧 青,趙 新

(1.南昌市衛(wèi)生學(xué)校臨床教研組,南昌330006;2.南昌市第一醫(yī)院超聲影像科,南昌330008)

腎錯(cuò)構(gòu)瘤又稱(chēng)腎血管平滑肌脂肪瘤,是一種常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤,由成熟的血管、平滑肌和脂肪交織構(gòu)成。由于腎錯(cuò)構(gòu)瘤組織中血管豐富,血管壁缺乏彈力組織,故此瘤容易發(fā)生內(nèi)部出血[1],尤其是自發(fā)破裂出血,可引起嚴(yán)重的臨床癥狀,如失血性休克等,若不及時(shí)治療很可能危及患者生命。另外,腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的組成成分不同,造成超聲圖像各異,易引起超聲診斷困難。本研究通過(guò)對(duì)13例腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血患者的超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,旨在提高超聲科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí),為臨床能夠早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年8月至2010年8月在南昌市第一醫(yī)院住院的腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血患者13例,均經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為瘤體破裂出血。其中男4例,女9例,男女之比為1∶2.3,年齡19～65歲,平均43.6歲。腫瘤位于右側(cè)7例,左側(cè)5例,雙側(cè)1例(出血發(fā)生在右側(cè))。臨床主要表現(xiàn)均為腰、腹部突發(fā)性疼痛,但均無(wú)明顯外傷史。9例伴惡心、嘔吐,5例伴面色蒼白、出冷汗等失血性休克表現(xiàn),3例伴發(fā)熱,2例伴肉眼血尿。2例既往曾診斷為腎錯(cuò)構(gòu)瘤,其中1例為雙腎多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤并伴有面部少量蝴蝶斑。

1.2 儀器及檢查方法

采用美國(guó)ATL公司ATL HDI 3000或日本東芝公司TOSHIBA SSA-240彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為2～4 MHz?；颊呷?cè)臥位、俯臥位及仰臥位,采用冠狀切面、縱切面及橫切面等多切面掃查雙腎及腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周邊臟器情況,重點(diǎn)掃查腫塊與腎臟的關(guān)系,并用彩色多普勒探查腎臟及腫塊內(nèi)血流情況。

2 結(jié)果

2.1 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的超聲圖像表現(xiàn)

腫塊的大小、形態(tài)與周邊臟器的關(guān)系:腫塊直徑5.6～11.8 cm,腫塊均向外突出,邊界尚清晰。腫塊的內(nèi)部回聲及血流:1)腎臟實(shí)質(zhì)見(jiàn)較大的花斑樣強(qiáng)回聲團(tuán)塊,邊界清楚,腫塊部分凸向外,部分壓迫相鄰的腎實(shí)質(zhì)。其內(nèi)一層層高回聲中間隔一層層低回聲,呈“洋蔥片”樣。高回聲為脂肪回聲,低回聲則為腫塊內(nèi)出血的表現(xiàn)。彩色多普勒示腫塊內(nèi)部無(wú)明顯血流信號(hào)(封3圖1)。2)腎區(qū)出現(xiàn)混合性團(tuán)塊,邊界尚清,往往由于腫塊體積較大,常壓迫腎臟或推移腎臟,其內(nèi)回聲較雜亂,可見(jiàn)不規(guī)則片狀低回聲區(qū),可有光帶分隔,如出血為凝血塊可為強(qiáng)回聲(封3圖2)。

2.2 腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的超聲診斷結(jié)果

13例患者中,超聲診斷7例(53.8%),其中瘤體內(nèi)出血2例,瘤體向集合系統(tǒng)破裂出血2例,腫瘤向腎外破裂形成腎周或腹膜后血腫3例;誤診6例(46.2%),其中3例診斷為腎實(shí)質(zhì)性占位(腎癌可能性大)伴腎周或腹膜后血腫,2例誤診為腹膜后囊實(shí)性腫塊伴腎周血腫,1例誤診為畸胎瘤。

3 討論

典型的腎錯(cuò)構(gòu)瘤由血管、平滑肌及脂肪組織3種基本成分組成。腎錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)緩慢,早期多無(wú)癥狀,常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤無(wú)出血時(shí)一般較小,約1.0～2.0 cm[2]。由于瘤內(nèi)的脂肪組織構(gòu)成眾多的散射界面,超聲圖像一般表現(xiàn)為邊界清晰的圓形強(qiáng)回聲團(tuán)塊,回聲衰減不明顯。腎錯(cuò)構(gòu)瘤具有外向性生長(zhǎng)、血供豐富等特點(diǎn)。當(dāng)表面血管受壓致內(nèi)壓增高后,輕微外力或無(wú)外力作用下即會(huì)發(fā)生腎破裂。當(dāng)腫瘤直徑＞4.0 cm或形成動(dòng)脈瘤時(shí)易破裂[3]。本研究結(jié)果顯示,腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血腫塊直徑為5.6～11.8 cm,證實(shí)了文獻(xiàn)[3]這一觀點(diǎn)。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血后,超聲表現(xiàn)各異,如腫塊內(nèi)含脂肪組織較多,并由于出血多種成分混合,腫塊內(nèi)呈強(qiáng)、低回聲相間的層狀結(jié)構(gòu),似“洋蔥皮”狀,診斷頗具特征。但在少數(shù)情況下,如腎錯(cuò)構(gòu)瘤脂肪組織少、腫瘤內(nèi)出血、感染等,可出現(xiàn)不典型表現(xiàn),容易引起超聲診斷因難,造成誤診。本組病例誤診率達(dá)46.2%。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤自發(fā)破裂出血可分為3種類(lèi)型:1)瘤體內(nèi)出血:此類(lèi)型出血相對(duì)較少,臨床表現(xiàn)為腰、腹部不適或脹痛,病情比較穩(wěn)定。本組有2例。2)瘤體向集合系統(tǒng)破裂出血:此類(lèi)型出血量多少不一,主要表現(xiàn)為肉眼血尿。本組有2例。3)腫瘤向腎外破裂形成腎周或腹膜后血腫:此類(lèi)型出血量較多,多數(shù)表現(xiàn)為腰、腹部疼痛,甚至急腹癥,少數(shù)病情兇險(xiǎn),腹腔大量積血甚至休克,應(yīng)緊急處理。本組有3例。

腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血與腎癌相鑒別:1)腎癌以男性患者多見(jiàn),腎錯(cuò)構(gòu)瘤及破裂出血以女性多見(jiàn),且患者年齡較輕。2)腎錯(cuò)構(gòu)瘤含有脂肪成分,超聲圖像以高回聲為主;而腎癌不含脂肪成分[4]。3)腎癌出血多為晚期癥狀,一般情況較差,血尿多見(jiàn),而自發(fā)性破裂出現(xiàn)血尿較少見(jiàn)。4)另有資料顯示:錯(cuò)構(gòu)瘤可以在腎內(nèi)、外多中心發(fā)生或作為結(jié)節(jié)性硬化的一種表現(xiàn),后者常伴有蝴蝶斑[5],這是支持腎錯(cuò)構(gòu)瘤的有力依據(jù)。本組有1例。

當(dāng)腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血合并腎周血腫時(shí),應(yīng)與腎周膿腫相鑒別:1)腎周膿腫為感染性病灶,患者多有發(fā)熱,白細(xì)胞升高。2)膿腫的聲像圖表現(xiàn)往往不規(guī)則,可呈多種形態(tài)。3)膿腫往往腎內(nèi)無(wú)實(shí)質(zhì)性占位病灶。

當(dāng)腎錯(cuò)構(gòu)瘤位于腎下極時(shí),還應(yīng)與卵巢畸胎瘤相鑒別:1)囊性畸胎瘤多位于子宮底部,常帶蒂,當(dāng)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn),則出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。2)如瘤體內(nèi)既有脂肪組織,又充滿(mǎn)乳頭、毛發(fā)等結(jié)構(gòu),液體成分過(guò)少時(shí),聲像圖上易誤診為實(shí)質(zhì)性腫塊,可結(jié)合婦科查體。

綜上所述,超聲診斷含有明確脂肪組織的腎錯(cuò)構(gòu)瘤并不困難。但在腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血時(shí),脂肪組織受炎癥、血腫、機(jī)化的影響不能表現(xiàn)出典型的錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn),導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率偏低。隨著超聲科醫(yī)生對(duì)腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血認(rèn)識(shí)的不斷加深,超聲技術(shù)的日益成熟,超聲對(duì)腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血的診斷的正確率會(huì)不斷提高。

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