周秋喜

(都昌縣中醫(yī)院蔡嶺分院普外科,江西都昌332621)

胃癌是源自胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤,占胃惡性腫瘤的95%;胃癌在我國發(fā)病率很高,死亡率占惡性腫瘤的第1位,男性高于女性,男∶女為3∶1。發(fā)病年齡高峰為50～60歲;手術(shù)在胃癌的治療中占主導(dǎo)地位,根治性手術(shù)是能夠達到治愈目的的重要方法[1]。與日本等發(fā)達國家相比,我國胃癌患者多數(shù)在就診時已處于進展期,早期胃癌所占比例不足1%[2]。筆者1996-2008年對都昌縣中醫(yī)院蔡嶺分院收治的80例胃癌患者實施了根治性手術(shù)治療,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胃癌患者80例,男59例,女21歲,年齡34～76歲(平均65歲)。所有病例均行消化道鋇餐、胃鏡、病理活檢、X線等檢查確診,部分病例經(jīng)過超聲胃鏡檢查。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前予以抗生素、腸道準備3 d,預(yù)防感染。手術(shù)前1 d給予瀉劑,術(shù)前術(shù)后清潔灌腸各1次,力求腸道空虛。糾正貧血、低蛋白血癥,使血紅蛋白提升至10 g以上。對于老年患者全部行彩超檢查心臟,詳細了解心臟射血分數(shù),要求通氣儲備功能能夠滿足手術(shù)要求。對于合并高血壓病、糖尿病患者,術(shù)前按患者用藥習(xí)慣繼續(xù)用藥,使血壓和血糖調(diào)整至正常水平。糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂,術(shù)前發(fā)熱,有感染性疾病存在的,必須在手術(shù)前通過抗感染治療,使體溫恢復(fù)正常。

1.3 治療方法

所有病例均行手術(shù)治療。全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃33例,遠端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)23例,全胃切除術(shù)、遠端胃切除術(shù)+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)10例,姑息性手術(shù)6例,剖腹探查、胃空腸造瘺術(shù)8例。全部病例中聯(lián)合臟器切除7例。術(shù)中除嚴格按照無癌操作,整塊切除原則進行外,術(shù)后化療采用氟尿嘧啶絲裂酶素以及氟尿嘧啶順鉑方案。全組80例中72例完成全部化療,8例因為各種原因未能完成全部化療。

2 結(jié)果

中青年組織學(xué)分化程度較老年患者差,惡性程度高的低分化腺癌及黏液細胞癌占了多數(shù)。中青年預(yù)后差,5年生存率低,確診偏晚,誤診率高是中青年人胃癌預(yù)后較差的主要原因。

術(shù)后并發(fā)癥18例(22.5%),其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥9例(肺部感染7例、呼吸衰竭3例),心血管系統(tǒng)并發(fā)癥6例,腫瘤晚期衰竭死亡3例。

所有病例術(shù)后隨訪1～5年,根治性切除病例生存期為17～54個月,平均35個月。

3 討論

外科手術(shù)是治療胃癌有效的方法之一。胃癌手術(shù)的基本原則包括體位適宜、術(shù)野開闊、無菌操作、徹底根治;開腹后對癌進展狀況進行認真觀察,如漿膜面浸潤情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及肝、腹膜、卵巢等有無轉(zhuǎn)移,以決定切除范圍;廣泛切除胃,防止切端殘留癌;徹底清除胃周各站淋巴結(jié);盡早阻斷胃周圍的血行和淋巴回流,避免對病灶的機械刺激,對不能根治的酌行姑息性手術(shù),以改善癥狀;重視術(shù)中化療和術(shù)后常規(guī)全身化療。

胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一,雖然近30年來,胃癌的發(fā)病率在世界發(fā)達國家中有下降趨勢,而我國卻是胃癌高發(fā)地區(qū),發(fā)病年齡在36歲以下的青年胃癌約占胃癌患者總數(shù)的2.2%～6.0%,本組中青年胃癌占胃癌總數(shù)的4%,關(guān)于胃癌的病因目前認為主要是幽門螺桿菌感染、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,其他如胃癌患者的家庭傾向,不同人種、地域或胃癌發(fā)病率的迥異現(xiàn)象,說明遺傳和環(huán)境因素等也在胃癌的發(fā)病中起著重要作用[3],我國中青年人胃癌發(fā)病率增加可能與中國人幽門螺桿菌感染,也可能與生活習(xí)慣有關(guān),如吸煙、飲酒、喜食鹽腌食品、高鹽飲食、油炸煙熏食品、不喜食蔬菜水果等。中青年人胃癌與老年人胃癌的好發(fā)部位不同,人類胃黏膜上皮退變及腸上皮化生隨年齡增長,由胃竇部向胃底賁門方向發(fā)展,本組是否與此有關(guān),還有待進一步研究。中青年胃癌早期診斷率低,是由于早期胃癌癥狀隱匿,以上腹部疼痛、食欲減退、嘔吐為主要癥狀,易與胃炎和胃潰瘍相混淆,容易被患者和醫(yī)務(wù)人員所忽視,故臨床以中晚期胃癌多見。中青年胃癌的病理類型以高度惡性的低分化腺癌及黏液細胞癌為主,故預(yù)后不良,在臨床上要加強隨訪和復(fù)查。因此應(yīng)提高對中青年人胃癌的警惕性,重視早期診斷,對可疑病例應(yīng)積極進行胃鏡及病理追蹤。胃癌隨著年齡的增長檢出率增高,可能與老年人免疫機能下降及老年人細胞中抑制細胞形成癌腫的基因隨年齡增長,易突然失活增加的結(jié)果。對老年胃癌患者明確診斷后,要積極進行術(shù)前準備,只要全身情況允許,應(yīng)盡早、積極行胃癌切除術(shù),并力爭根治。本組資料顯示根治切除術(shù)后生存率有明顯提高,分析原因如下:1)老年人胃癌病程進展較緩慢,惡性程度較低,轉(zhuǎn)移較晚。2)老年人胃癌大部分為腺癌,對放療低度敏感。3)化療目前尚未找到對胃癌細胞特異有效的藥物。4)一般認為全胃切除治療效果比胃部分切除好,全胃切除術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量影響不大。對于有全胃切除指征的胃癌患者,只要患者條件允許,均應(yīng)積極施行全胃切除術(shù),消化道重建方式以食管空腸Rouxeny吻合為主,胃竇部癌多行遠端胃切除,重建方式以畢I式或胃空腸Rouxeny吻合為主。

遵循根治性、安全性和有效性的原則,落實治療方法個體化[4],但應(yīng)考慮到老年體弱多病手術(shù)耐受性差、術(shù)前并存疾病和術(shù)后并發(fā)癥多的特點,不應(yīng)一味追求根治術(shù)或擴大根治范圍[5],如能耐受手術(shù),盡量行根治手術(shù)。但高齡患者由于各器官功能差,組織愈合欠佳,多合并一種或多種其他疾病,再加上腫瘤細胞分化程度高,惡性程度低,因此在術(shù)式選擇時應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短的原則,手術(shù)過程中盡量使用新技術(shù)和新材料,如縫合器和吻合器等,以提高手術(shù)的安全性及縮短手術(shù)時間。近端胃一般經(jīng)腹手術(shù),不僅可以滿足腫瘤根治術(shù)的要求,更重要的是可以減少對心肺等重要臟器的擾動,減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,更有利于術(shù)后的恢復(fù)。

[1] 蔡世榮.胃癌根治術(shù)后少見并發(fā)癥及其防治[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2008,8(2):81-82.

[2] Archie V,Kauh J,Jones D J,et al.Gastric cancer:standards for the 21st century[J].Crit Rev Oncol Hematol,2006,57:123-131.

[3] 宋永茂,鄭樹.家庭性胃癌的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2000,27(10):789-791.

[4] 陳竣青.胃癌外科治療的現(xiàn)狀和未來[J].中國實用外科雜志,1999,19(1):30-32.

[5] 逮云山,趙連和,宗修錕,等.高齡胃癌病人122例圍手術(shù)期處理體會[J].中國實用外科雜志,2002,22(3):168-169.