周秋喜

(都昌縣中醫(yī)院蔡嶺分院普外科,江西都昌332621)

胃癌是源自胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,占胃惡性腫瘤的95%;胃癌在我國(guó)發(fā)病率很高,死亡率占惡性腫瘤的第1位,男性高于女性,男∶女為3∶1。發(fā)病年齡高峰為50～60歲;手術(shù)在胃癌的治療中占主導(dǎo)地位,根治性手術(shù)是能夠達(dá)到治愈目的的重要方法[1]。與日本等發(fā)達(dá)國(guó)家相比,我國(guó)胃癌患者多數(shù)在就診時(shí)已處于進(jìn)展期,早期胃癌所占比例不足1%[2]。筆者1996-2008年對(duì)都昌縣中醫(yī)院蔡嶺分院收治的80例胃癌患者實(shí)施了根治性手術(shù)治療,效果滿(mǎn)意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組胃癌患者80例,男59例,女21歲,年齡34～76歲(平均65歲)。所有病例均行消化道鋇餐、胃鏡、病理活檢、X線(xiàn)等檢查確診,部分病例經(jīng)過(guò)超聲胃鏡檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前予以抗生素、腸道準(zhǔn)備3 d,預(yù)防感染。手術(shù)前1 d給予瀉劑,術(shù)前術(shù)后清潔灌腸各1次,力求腸道空虛。糾正貧血、低蛋白血癥,使血紅蛋白提升至10 g以上。對(duì)于老年患者全部行彩超檢查心臟,詳細(xì)了解心臟射血分?jǐn)?shù),要求通氣儲(chǔ)備功能能夠滿(mǎn)足手術(shù)要求。對(duì)于合并高血壓病、糖尿病患者,術(shù)前按患者用藥習(xí)慣繼續(xù)用藥,使血壓和血糖調(diào)整至正常水平。糾正酸堿電解質(zhì)平衡紊亂,術(shù)前發(fā)熱,有感染性疾病存在的,必須在手術(shù)前通過(guò)抗感染治療,使體溫恢復(fù)正常。

1.3 治療方法

所有病例均行手術(shù)治療。全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃33例,遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)23例,全胃切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D3淋巴結(jié)清掃術(shù)10例,姑息性手術(shù)6例,剖腹探查、胃空腸造瘺術(shù)8例。全部病例中聯(lián)合臟器切除7例。術(shù)中除嚴(yán)格按照無(wú)癌操作,整塊切除原則進(jìn)行外,術(shù)后化療采用氟尿嘧啶絲裂酶素以及氟尿嘧啶順鉑方案。全組80例中72例完成全部化療,8例因?yàn)楦鞣N原因未能完成全部化療。

2 結(jié)果

中青年組織學(xué)分化程度較老年患者差,惡性程度高的低分化腺癌及黏液細(xì)胞癌占了多數(shù)。中青年預(yù)后差,5年生存率低,確診偏晚,誤診率高是中青年人胃癌預(yù)后較差的主要原因。

術(shù)后并發(fā)癥18例(22.5%),其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥9例(肺部感染7例、呼吸衰竭3例),心血管系統(tǒng)并發(fā)癥6例,腫瘤晚期衰竭死亡3例。

所有病例術(shù)后隨訪(fǎng)1～5年,根治性切除病例生存期為17～54個(gè)月,平均35個(gè)月。

3 討論

外科手術(shù)是治療胃癌有效的方法之一。胃癌手術(shù)的基本原則包括體位適宜、術(shù)野開(kāi)闊、無(wú)菌操作、徹底根治;開(kāi)腹后對(duì)癌進(jìn)展?fàn)顩r進(jìn)行認(rèn)真觀察,如漿膜面浸潤(rùn)情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度及肝、腹膜、卵巢等有無(wú)轉(zhuǎn)移,以決定切除范圍;廣泛切除胃,防止切端殘留癌;徹底清除胃周各站淋巴結(jié);盡早阻斷胃周?chē)难泻土馨突亓?避免對(duì)病灶的機(jī)械刺激,對(duì)不能根治的酌行姑息性手術(shù),以改善癥狀;重視術(shù)中化療和術(shù)后常規(guī)全身化療。

胃癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,雖然近30年來(lái),胃癌的發(fā)病率在世界發(fā)達(dá)國(guó)家中有下降趨勢(shì),而我國(guó)卻是胃癌高發(fā)地區(qū),發(fā)病年齡在36歲以下的青年胃癌約占胃癌患者總數(shù)的2.2%～6.0%,本組中青年胃癌占胃癌總數(shù)的4%,關(guān)于胃癌的病因目前認(rèn)為主要是幽門(mén)螺桿菌感染、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,其他如胃癌患者的家庭傾向,不同人種、地域或胃癌發(fā)病率的迥異現(xiàn)象,說(shuō)明遺傳和環(huán)境因素等也在胃癌的發(fā)病中起著重要作用[3],我國(guó)中青年人胃癌發(fā)病率增加可能與中國(guó)人幽門(mén)螺桿菌感染,也可能與生活習(xí)慣有關(guān),如吸煙、飲酒、喜食鹽腌食品、高鹽飲食、油炸煙熏食品、不喜食蔬菜水果等。中青年人胃癌與老年人胃癌的好發(fā)部位不同,人類(lèi)胃黏膜上皮退變及腸上皮化生隨年齡增長(zhǎng),由胃竇部向胃底賁門(mén)方向發(fā)展,本組是否與此有關(guān),還有待進(jìn)一步研究。中青年胃癌早期診斷率低,是由于早期胃癌癥狀隱匿,以上腹部疼痛、食欲減退、嘔吐為主要癥狀,易與胃炎和胃潰瘍相混淆,容易被患者和醫(yī)務(wù)人員所忽視,故臨床以中晚期胃癌多見(jiàn)。中青年胃癌的病理類(lèi)型以高度惡性的低分化腺癌及黏液細(xì)胞癌為主,故預(yù)后不良,在臨床上要加強(qiáng)隨訪(fǎng)和復(fù)查。因此應(yīng)提高對(duì)中青年人胃癌的警惕性,重視早期診斷,對(duì)可疑病例應(yīng)積極進(jìn)行胃鏡及病理追蹤。胃癌隨著年齡的增長(zhǎng)檢出率增高,可能與老年人免疫機(jī)能下降及老年人細(xì)胞中抑制細(xì)胞形成癌腫的基因隨年齡增長(zhǎng),易突然失活增加的結(jié)果。對(duì)老年胃癌患者明確診斷后,要積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,只要全身情況允許,應(yīng)盡早、積極行胃癌切除術(shù),并力爭(zhēng)根治。本組資料顯示根治切除術(shù)后生存率有明顯提高,分析原因如下:1)老年人胃癌病程進(jìn)展較緩慢,惡性程度較低,轉(zhuǎn)移較晚。2)老年人胃癌大部分為腺癌,對(duì)放療低度敏感。3)化療目前尚未找到對(duì)胃癌細(xì)胞特異有效的藥物。4)一般認(rèn)為全胃切除治療效果比胃部分切除好,全胃切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量影響不大。對(duì)于有全胃切除指征的胃癌患者,只要患者條件允許,均應(yīng)積極施行全胃切除術(shù),消化道重建方式以食管空腸Rouxeny吻合為主,胃竇部癌多行遠(yuǎn)端胃切除,重建方式以畢I式或胃空腸Rouxeny吻合為主。

遵循根治性、安全性和有效性的原則,落實(shí)治療方法個(gè)體化[4],但應(yīng)考慮到老年體弱多病手術(shù)耐受性差、術(shù)前并存疾病和術(shù)后并發(fā)癥多的特點(diǎn),不應(yīng)一味追求根治術(shù)或擴(kuò)大根治范圍[5],如能耐受手術(shù),盡量行根治手術(shù)。但高齡患者由于各器官功能差,組織愈合欠佳,多合并一種或多種其他疾病,再加上腫瘤細(xì)胞分化程度高,惡性程度低,因此在術(shù)式選擇時(shí)應(yīng)遵循創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的原則,手術(shù)過(guò)程中盡量使用新技術(shù)和新材料,如縫合器和吻合器等,以提高手術(shù)的安全性及縮短手術(shù)時(shí)間。近端胃一般經(jīng)腹手術(shù),不僅可以滿(mǎn)足腫瘤根治術(shù)的要求,更重要的是可以減少對(duì)心肺等重要臟器的擾動(dòng),減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,更有利于術(shù)后的恢復(fù)。

[1] 蔡世榮.胃癌根治術(shù)后少見(jiàn)并發(fā)癥及其防治[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2008,8(2):81-82.

[2] Archie V,Kauh J,Jones D J,et al.Gastric cancer:standards for the 21st century[J].Crit Rev Oncol Hematol,2006,57:123-131.

[3] 宋永茂,鄭樹(shù).家庭性胃癌的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腫瘤臨床,2000,27(10):789-791.

[4] 陳竣青.胃癌外科治療的現(xiàn)狀和未來(lái)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(1):30-32.

[5] 逮云山,趙連和,宗修錕,等.高齡胃癌病人122例圍手術(shù)期處理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(3):168-169.