李錦春

(朔州市朔城區(qū)人民醫(yī)院，山西朔州 036002)

創(chuàng)傷性脾破裂是腹部創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的腹部?jī)?nèi)臟損傷，朔州市朔城區(qū)人民醫(yī)院從1999年1月至2009年12月共收治創(chuàng)傷性脾破裂患者247例，其中保守治療58例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共58例，占同期創(chuàng)傷性脾破裂的23.5%。其中男性43例，女性16例，年齡8～61歲，平均36歲。致傷原因:煤礦傷 26例(44.4%)，車(chē)禍傷 18例(30.1%)，毆打傷10 例(17.5%)，墜落傷4 例(8%)。伴有合并傷者35例(占60.3%)，其中肋骨骨折14例，血?dú)庑?例，四肢骨折3例，腹膜后血腫4例。均未合并創(chuàng)傷性休克。受傷至就診時(shí)間為2～38 h，平均4.3 h。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

本組病例均有左上腹部疼痛、壓痛和脾區(qū)叩擊痛，58例診斷性腹腔穿刺，有43例抽出少量不凝血，其余15例為陰性，經(jīng)腹腔灌洗均為陽(yáng)性。腹部B超檢查47例，CT檢查28例，提示脾破裂和腹腔積液。診斷主要依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、腹部B超和/或CT檢查以及診斷性腹穿或腹腔灌洗等。脾臟損傷程度按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］經(jīng)B超或CT確定。本組Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)21例。

1.3 治療方法

a)對(duì)腹脹明顯或不能排除腹腔臟器破裂者，予以禁飲食、胃腸減壓;b)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹部體征變化;c)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及腹部B超;d)輸液、輸血、保持水電解質(zhì)平衡;e)應(yīng)用止血藥和抗生素;f)絕對(duì)臥床休息1～2周。

1.4 治療效果

本組3例中轉(zhuǎn)手術(shù)，其余均保守治療成功，成功率為97.6%，平均住院日7～18 d，住院期間無(wú)各種并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

近年來(lái)，人們對(duì)脾臟的功能有了新的認(rèn)識(shí)，它是重要的免疫器官，所以保留脾臟及其功能在脾外傷救治中越來(lái)越受到重視。現(xiàn)已公認(rèn)對(duì)脾臟疾病的治療應(yīng)在搶救生命第一的前提下，盡量采用保脾治療的原則。保守治療脾破裂必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］脾破裂保守治療的指征為:a)經(jīng)B超或CT確診脾破裂為Ⅰ～Ⅱ級(jí);b)入院時(shí)生命體征或血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，或僅伴有輕度失血性休克，輸血不超400～800 mL;c)無(wú)腹內(nèi)其他臟器損傷;d)腹腔內(nèi)積血較少，腹膜刺激征較輕;e)具備中轉(zhuǎn)手術(shù)與重癥監(jiān)護(hù)的條件。兒童脾損傷的非手術(shù)治療效果優(yōu)于成人，其適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，而合并高血壓者或60歲以上者多有動(dòng)脈硬化，且脾臟結(jié)構(gòu)老化，被膜變薄及彈性蛋白減少等，保守治療容易失敗，一般不主張保守治療。另外，病理性脾臟破裂后不宜保守治療。

在脾破裂的保守治療中，應(yīng)注意:a)對(duì)病人的受傷時(shí)間、受傷經(jīng)過(guò)、傷情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合分析評(píng)估，若IIS＞15則保守治療失敗的危險(xiǎn)性較大［3］，同時(shí)應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備并有充足的血源。b)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白及尿量變化情況，失血引起血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及心率變化出現(xiàn)在血壓下降之前，可能為預(yù)警信息。若出現(xiàn)血壓下降、脈率增快或血紅蛋白進(jìn)行性下降，則立即手術(shù)治療。c)注意腹部癥狀及體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)其他臟器的損傷。d)定期復(fù)查床旁B超或CT，了解脾臟愈合情況及腹膜腔出血量。e)非手術(shù)治療期間避免咳嗽、大便用力等腹內(nèi)壓增高的動(dòng)作，且要絕對(duì)臥床休息至少2周。f)在損傷早期應(yīng)積極應(yīng)用止血藥物，并需禁飲食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等。g)應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明病情，得到家屬同意及患者的配合。

CT和B超檢查可在急診情況下對(duì)脾損傷進(jìn)行診斷和損傷程度評(píng)估，它是脾破裂診斷、分型、判斷腹腔內(nèi)出血量多少及有無(wú)并發(fā)肝腎損傷的依據(jù)。但反復(fù)搬動(dòng)病人會(huì)使腹腔內(nèi)出血增加，而增加病人的危險(xiǎn)，所以應(yīng)采用床旁B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)出血情況。

總之，對(duì)創(chuàng)傷性脾破裂的治療原則為“先保命，后保脾”。處理措施要依據(jù)損傷分級(jí)程度、復(fù)合傷、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)能力、醫(yī)療環(huán)境制定，還要考慮患者年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)能力等諸多因素。

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich J，et al.Organ Injury.Scaling:Spleen and Liver［J］.J Trauma，1995，38:323-324.

［2］ Nix JA，Costanza M，Daley BJ，et al.Outcome of the Current Management of Splenic Injuries［J］.J Trauma，2001，50:835-842.

［3］ Kohn JS，Clark DE，Isler RJ，et al.Is Computed Tomographic Grading of Splenic Injury Useful in the Nonsurgical Management of Blunt Trauma?［J］.J Trauma ，1994，36:385-387.