張 勇

(恩施州中心醫(yī)院普外科,湖北恩施445000)

門靜脈高壓致上消化道出血是肝硬化致命的并發(fā)癥,病死率較高,賁門周圍血管離斷術(shù)(包括脾切除,以下簡稱斷流術(shù))是最主要的外科治療手段[1]。2006年1月至2009年2月恩施州中心醫(yī)院采用食管吻合器聯(lián)合斷流術(shù)治療門靜脈高壓消化道出血患者64例,療效滿意,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組64例,男46例,女18例,年齡17～60歲,平均(43.5±4.2)歲,首次出血26例,多次出血38例,出血量均在1 000 mL以上,血紅蛋白均在60 g·L-1以下。術(shù)前查胃鏡或上消化道造影示食道胃底靜脈曲張:重度18例、中度36例、輕度10例;B超提示肝硬化及脾腫大,并有不同程度腹水;肝功能Child分級:A級23例、B級37例、C級4例;肝炎性肝硬化62例,酒精性肝硬化2例。

1.2 手術(shù)方式

64例均在入院后4 h內(nèi)進行手術(shù)。采用規(guī)范化的斷流術(shù),以氣管內(nèi)插管全身麻醉,取左上經(jīng)腹直肌做“∧”字型切口;探查清肝脾及門靜脈后,先切除腫大的脾臟,做上半胃及下段食管周圍的去血管化,完全結(jié)扎切斷上半胃漿膜層的全部血供,包括胃短靜脈、胃網(wǎng)膜左靜脈、胃冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支和異位高位食管支、胃后靜脈和左膈下靜脈,以及與上述靜脈伴行的同名動脈,保留胃網(wǎng)膜右動、靜脈,置入一次性食管管狀吻合器(強生公司產(chǎn)品),在賁門上方約3～4 cm處橫斷并同時吻合食管,將胃管送入胃內(nèi),縫合胃前壁,并常規(guī)行幽門成形術(shù)。

2 結(jié)果

本組64例患者均有效止血,止血率達100%。未見吻合口瘺、切口裂開和切口感染發(fā)生,腹腔積液3例。2例Child C級患者術(shù)后半個月因肝性腦病死亡,病死率3.17%。

在治愈出院的62例中,58例(96.7%)在隨訪9個月～3年期間4例(6.9%)再出血,1例出血量較大,其余3例僅表現(xiàn)為黑便,均住院保守治療控制住出血。出院后9～12個月期間有2例死亡(肝功能衰竭和再出血各1例),均為肝功能Child C級患者。隨訪的58例中經(jīng)吞鋇檢查,靜脈曲張41例消失,15例明顯減輕,所有隨訪者的肝功能得到改善或正常。

3 討論

3.1 斷流術(shù)的特點

門靜脈高壓致上消化道出血,出血量大,病死率高,非手術(shù)治療都是過渡性的,絕大多數(shù)最終仍需手術(shù)治療[2]。斷流術(shù)的特點:1)目的性強,止血效果確切。切除腫大脾臟,可消除脾功能亢進,改善機體營養(yǎng),阻斷對肝臟的進一步損害,在不降低門靜脈壓力的條件下,能保持向肝血流,有利于肝細胞的再生和肝功能的改善。2)手術(shù)適應(yīng)證較廣。其手術(shù)范圍小,肝功能較差的患者也能耐受,尤其適用于急診手術(shù)。3)近、遠期效果較好。由于不開放食管腔,采用吻合器經(jīng)腹做食管下段的橫斷吻合,安全、可靠,對生理功能干擾輕,術(shù)后感染及吻合口漏和狹窄等并發(fā)癥大為減少。4)操作簡便,費時少,易于基層醫(yī)院推廣。

3.2 斷流術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵點

手術(shù)要遵循有效、安全、簡單和創(chuàng)傷小的原則。為達到有效斷流、止血確切和減少術(shù)后再出血等目的,應(yīng)注意以下幾方面:1)按標準化操作,做到“徹底”和“完全”地結(jié)扎切斷門、奇靜脈間的全部反常側(cè)支靜脈,尤其是要注重對高位食管支和異位、高位食管支的斷流,這兩支血管位置隱蔽,應(yīng)沿食管耐心細致地分離尋找,逐一結(jié)扎,同時要堅持在單純賁門周圍血管離斷術(shù)基礎(chǔ)上,行管狀吻合器食管下段橫斷再吻合術(shù),才能長期改善肝臟的門靜脈血供,消除食管靜脈曲張。2)合理掌握手術(shù)適應(yīng)證,準確把握手術(shù)時機。對過去有過大出血病史,此次出血快、出血量大,估計保守治療難以控制者,全身情況和肝功能尚好,無黃疸、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征者都要考慮及時的手術(shù)治療,而對肝功能Ⅲ級的患者,應(yīng)持慎重態(tài)度,尤其是合并有明顯的黃疸、出凝血機制障礙和肝性腦病時應(yīng)禁忌手術(shù)。本組資料表明肝功能Child分級A、B級者,術(shù)后愈合良好,病死率低,而4例C級患者,因其來自貧困地區(qū),經(jīng)濟承受能力有限,負擔不起經(jīng)非手術(shù)治療止血后再行擇期手術(shù)所需的昂貴醫(yī)療費用,而迫切要求急診手術(shù),結(jié)果無一例存活;因此,C級患者原則上應(yīng)該首先行保守治療,待出血停止后,Child肝功能改善至B級以上再選擇手術(shù)最為理想[3]。3)防止術(shù)后再出血。術(shù)后再出血的原因很多,很多出血也并非來自曲張靜脈破裂,而消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等加上肝功能損害、凝血及纖溶異常易導(dǎo)致大出血;因此,對圍手術(shù)期再出血病例,可考慮行急診胃鏡檢查明確出血部位、原因,并根據(jù)病因采取噴灑凝血酶、注射硬化劑、靜脈應(yīng)用泮托拉唑及生長抑制素類藥物等,必要時可考慮加胃底血流環(huán)形阻斷術(shù),以阻斷胃壁下反常血流,預(yù)防遠端再出血。

3.3 斷流術(shù)的局限

斷流術(shù)止血和預(yù)防出血的效果是肯定的,其主要局限是:1)易致肝功能衰竭和肝性腦病。本組死亡4例中肝性腦病2例、肝功能衰竭1例,因大出血本身嚴重影響了肝臟的血液供應(yīng),在手術(shù)創(chuàng)傷打擊下使肝功能進一步受到損害,這就增加了肝功能衰竭和肝性腦病的發(fā)生概率,因此,除了Child肝功能C級不宜立即手術(shù)外,還需要在術(shù)后繼續(xù)予以營養(yǎng)支持、護肝防治的措施。據(jù)報道人工肝能有效防止腦病的發(fā)生[4],本院目前尚未采用過,這有待于進一步探索。2)增加門脈高壓性胃黏膜病變,這與胃黏膜的血管病變、缺血缺氧以及各種細胞因子的作用有關(guān)[5]。本組尚未收集到這方面的資料,也有待于進一步觀察。

總之,斷流術(shù)簡便、安全,能有效地控制大出血,減少肝性腦病的發(fā)生率,降低病死率,是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術(shù)式。

[1] 黃筵庭.門靜脈高壓癥外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:242.

[2] 吳志勇,羅蒙,邱江鋒.肝硬化門靜脈高壓癥高血流動力學的發(fā)生機制與治療[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(2):74-75.

[3] 張為民,張立洪,顧繼禮,等.斷流術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血85例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2009,15(34):59-60.

[4] Lee S W,Lee T Y,Chang C S.Independent factors associated with recurrent bleeding in cirrhotic patients with esophageal variceal hemorrhage[J].Dig Dis Sci,2009,54(5):1128-1134.

[5] 張忠濤.循證醫(yī)學時代對門靜脈高壓癥外科治療的思考[J].中華肝膽外科雜志,2008,14(2):77-78.