李忠銘,羅滿(mǎn)生,雍鐵山,鄧天亮

(湘雅萍礦合作醫(yī)院普外科,江西萍鄉(xiāng)337000)

1897年,首例全胃切除術(shù)后,應(yīng)用袢式空腸代胃,其方法簡(jiǎn)便,但容量小,反流性食管炎嚴(yán)重,生活質(zhì)量差。隨著時(shí)間的推移,臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和循征醫(yī)學(xué)的出現(xiàn),選擇操作簡(jiǎn)便、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)死亡率低和能保證一定生活質(zhì)量的手術(shù)已成為大家共同的取向。2004年1月至2006年1月,湘雅萍礦合作醫(yī)院采用袢式腸代胃改良手術(shù)治療16例全胃切除術(shù)后的胃癌患者,取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇行全胃切除術(shù)的胃癌患者16例,男12例,女4例;年齡45～72歲,平均(46.6±5.4)歲;體質(zhì)量45.5～60.3 kg,平均(50.2±3.8)kg。其中胃體癌11例,殘胃癌2例,侵及胃體胃竇癌2例,賁門(mén)癌1例。TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ-Ⅲ期11例,Ⅳ期2例。術(shù)前均為病理證實(shí)。鉀3.0～4.5 mmol·L-1,鈉128～136 mmol·L-1,氯90～102 mmol·L-1,鈣2.0～2.2 mmol·L-1。

1.2 手術(shù)方法

16例患者均采用全身麻醉,均經(jīng)腹入路。全胃切除后,距屈氏韌帶45 cm以遠(yuǎn)處行食道-空腸端側(cè)吻合,將其分別再做2個(gè)Braun's側(cè)側(cè)吻合,在2個(gè)側(cè)側(cè)吻合口上1/3處用7#線結(jié)扎升支,結(jié)扎線松緊要適度,可容一血管鉗頭即可。完成吻合后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

1)術(shù)后攝食、體質(zhì)量和生活質(zhì)量;2)術(shù)后有無(wú)飽脹、胃排空、傾倒綜合征和食管炎等并發(fā)癥發(fā)生以及血生化指標(biāo)(鉀、鈉、氯、鈣)的變化等情況;3)術(shù)后3個(gè)月行鋇餐檢查,了解食物的儲(chǔ)存功能。

1.4 生活質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)

按Visick分級(jí)指數(shù)分為Ⅳ級(jí):Ⅰ級(jí)為基本正常;Ⅱ級(jí)為輕度癥狀;Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重癥狀;Ⅳ級(jí)為不能耐受。

2 結(jié)果

16例患者中,術(shù)后病理診斷為管狀腺癌8例,印戒細(xì)胞癌1例,低分化腺癌2例,乳頭狀腺癌5例。

16例患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年。16例患者術(shù)后3 d即可飲水,5 d進(jìn)流質(zhì),7 d可進(jìn)半流質(zhì),30 d可進(jìn)普食。3例死于術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。13例存活,無(wú)一例出現(xiàn)飽脹、胃排空、反流性食管炎和傾倒綜合征等并發(fā)癥。術(shù)后體質(zhì)量(52.5±4.3)kg和血生化指標(biāo)[鉀(3.6±2.0)mmol·L-1,鈉(136.0±1.0)mmol·L-1,氯(98.0±3.0)mmol·L-1,鈣(2.0±1.0)mmol·L-1]均較術(shù)前有明顯的改善。術(shù)后經(jīng)鋇餐檢查,口服鋇劑經(jīng)過(guò)30、60、120 min后分別有40%、60%、90%由代胃腸袢排出。Visick分級(jí)指數(shù)為Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)10例。

3 討論

全胃切除對(duì)機(jī)體的生理干擾較大,破壞了消化道的連續(xù)性和完整性,影響了食物的消化和吸收。有的出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥,如反流性食管炎、傾倒綜合征、頑固性貧血、上腹脹滿(mǎn)及營(yíng)養(yǎng)障礙等。而這些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與消化道重建的方式有重要的關(guān)系,對(duì)患者的生存質(zhì)量十分重要,這點(diǎn)已為多年的臨床實(shí)踐所證明[1]。對(duì)于消化道重建方式,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全胃切除術(shù)后消化道重建應(yīng)該符合下列原則:1)形成食物貯庫(kù);2)保持十二指腸食物通道的連續(xù)性;3)防止反流性食管炎;4)食物貯庫(kù)向小腸呈梯度排空。迄今還沒(méi)有一種方式能滿(mǎn)足上述所有要求[2]。

全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)有以下幾種類(lèi)型:1)小腸和結(jié)腸重建;2)貯袋和非貯袋重建;3)保持和棄置十二指腸連續(xù)性重建;4)抗反流和非抗反流重建[3]。而結(jié)腸重建、貯袋重建及Roux-en-Y吻合均需切斷腸管,手術(shù)相對(duì)較復(fù)雜,增加了因損傷支配腸管神經(jīng)所引起的腸蠕動(dòng)功能障礙[4]。袢式空腸代胃術(shù)是全胃切除術(shù)后所行代胃術(shù),方法簡(jiǎn)便。但食糜容量小,反流性食管炎較為嚴(yán)重,目前已很少用。本組采用改良術(shù)式,就是在其基礎(chǔ)上將代胃空腸袢增加1倍,作2個(gè)Braun's側(cè)側(cè)吻合,在吻合口上1/3處結(jié)扎升支。本式的優(yōu)點(diǎn)是:1)代胃空腸袢保持消化道原有的連續(xù)性,不需切斷腸管,血運(yùn)良好,減少吻合口瘺的發(fā)生,減少了因支配腸管神經(jīng)損傷所引起的腸蠕動(dòng)功能障礙;2)增加了食物的貯存功能,防止傾倒綜合征;3)由于升支袢結(jié)扎,十二指腸液經(jīng)過(guò)第2個(gè)側(cè)側(cè)口流入輸出支的遠(yuǎn)端,故本組無(wú)一例出現(xiàn)反流性食管炎。

總之,袢式空腸代胃改良術(shù)構(gòu)建了足夠的食物貯存庫(kù),保證了重建消化道神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性,減少了并發(fā)癥,提高了患者的生存質(zhì)量,是一種比較合理的術(shù)式。

[1] 郝希山,王殿昌.腹部腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:229.

[2] 詹文華.循證醫(yī)學(xué)和全胃切除后消化道重建[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(9):514-515.

[3] 季加孚.全胃切除術(shù)后的消化道重建[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(9):517.

[4] Mirza M S,Longman R J,Farrokhyar F,et al.Long-term outcomes for laparoscopic versus open resection of nonmetastatic colorectal cancer[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(5):679-685.