宋凌菁 , 李冬英

金黃色葡萄球菌是臨床上常見的毒性較強的細(xì)菌,英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球,已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。感染性休克是感染引起的急性循環(huán)功能不全,又稱敗血性休克,病情兇險,病死率高。現(xiàn)就一例MRSA肺炎、感染性休克并呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、敗血癥患者的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者,女,20歲,自訴入院4 d前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫38～40℃,伴咽痛,腹瀉4次,呈黑色稀便,無咳嗽、咳痰及全身疼痛,于2010年1月5日入南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU住院治療。入院查體:體溫39.4℃,脈搏110次·min-1,呼吸36次·min-1,血壓80/45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心電監(jiān)護(hù)儀顯示SpO275%?；颊呱裰厩宄?痛苦面容,煩躁,全身多處皮膚可見點狀小紅包,有膿點,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,兩肺聞及廣泛干濕性啰音,胸部X線片檢查示兩肺多發(fā)斑片狀陰影。初步診斷:肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克。入院后立即行氣管插管、呼吸機輔助呼吸、升壓、擴容、抗感染等治療,72 h后行氣管切開,繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸。血培養(yǎng)及3次痰培養(yǎng)均生長MRSA,先后給予萬古霉素0.5 g,q8 h、替考拉寧0.2 g,bid,靜脈滴注治療。1月10日患者出現(xiàn)左側(cè)胸部皮下氣腫,予以胸腔閉式引流。1月23日患者順利脫機,并于1月25日封堵導(dǎo)管,鼻塞給氧。經(jīng)25 d的治療,復(fù)查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均未再生長MRSA,患者各項生命指征均正常,于1月30日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)觀察

對患者行24 h心電監(jiān)護(hù),每日測量體溫6次,正確記錄24 h出入量,嚴(yán)密觀察患者口唇及四肢色澤、溫度的變化,同時注意胸廓的起伏、節(jié)律及神志的變化。

2.2 使用呼吸機的護(hù)理

機械通氣時,嚴(yán)密觀察機器的運轉(zhuǎn)情況及各項指標(biāo)的監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)異常及時查找原因,排除故障,保證患者的安全。密切觀察有自主呼吸的患者能否與呼吸機保持同步,注意保持濕化器中蒸餾水量,并及時清理呼吸機管道中的積水[1]。

2.3 呼吸道的護(hù)理

確保呼吸道通暢,預(yù)防肺部感染。如病情許可,可將床頭抬高15°～30°,清除口腔血塊、嘔吐物,及時將口腔及咽部分泌物吸出,加壓吸氧。對昏迷或昏迷時間較長、呼吸道不暢及痰液難以吸出的患者要適時做氣管切開,應(yīng)經(jīng)常檢查氣管插管的位置,以防氣管插管脫出;對較長時間需機械通氣行氣管切開的患者,應(yīng)做好氣管切開的常規(guī)護(hù)理,人工氣道的妥善固定是保持有效通氣的關(guān)鍵。記錄插管的深度,在氣管導(dǎo)管上劃線作標(biāo)記,定時檢查,班班交接。為了促進(jìn)痰液的排出,給患者翻身拍背、吸痰,每次吸痰時間不超過15 s。為避免缺氧,可在吸痰前后吸純氧2 min[2],吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。保持呼吸道通暢的重要措施:使用微量泵泵入濕化液濕化氣道,濕化根據(jù)病情和痰液黏稠度調(diào)整,如分泌物稀薄,能順利通過吸引管,表明濕化滿意;分泌物呈厚塊黏稠,則濕化不夠,一般24 h濕化量以200 mL為宜[3]。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理

患者因感染伴高熱,高熱會使機體內(nèi)臟活動增加,影響患者代謝正常進(jìn)行,故必須采取降溫措施:1)T 38～39℃時,采取降溫藥物治療和頭部冷敷,39℃以上,加用酒精擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機體大量散熱,給予患者頭部持續(xù)使用冰帽,達(dá)到降溫的目的;2)如經(jīng)上述處理,體溫下降不顯著者,可給予電冰毯使用?？谇蛔o(hù)理2次·d-1,保持口腔清潔、無異味、黏膜完整?；颊咭蚋邿?出汗多,臥床時間長,后期又出現(xiàn)藥疹,機體抵抗能力下降,故皮膚護(hù)理很重要。全身擦浴每日1次,翻身拍背每2 h 1次,經(jīng)常改變患者體位,既有利于褥瘡的預(yù)防又利于呼吸道分泌物的引流?；颊咂つw膿點,每周取創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度測定1次,根據(jù)結(jié)果選用藥物?？山?jīng)胃管注入高營養(yǎng)流質(zhì)飲食,改善全身狀況,增強機體抵抗力?；颊咭蛑囟雀腥?管道的護(hù)理不到位會加重病情。1)中心靜脈置管:每日更換置管處安舒妥敷料,穿刺點碘伏消毒,保持干燥,注意觀察有無紅腫及分泌物滲出。如有上述癥狀,及時通知醫(yī)生拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管尖端分子物的培養(yǎng)。2)胃管觀察護(hù)理:保持管道通暢,鼻飼前先確認(rèn)是否在胃內(nèi),避免注入食物時導(dǎo)致誤吸,注食前后用溫開水沖洗管道。3)留置導(dǎo)尿管觀察護(hù)理:每日行會陰沖洗,碘伏消毒尿道口,引流管每日、定時更換;觀察尿液的顏色、性狀及量,每周留標(biāo)本送檢作常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。4)胸腔閉式引流管:保持通暢,觀察管道的水柱波動幅度,維持引流系統(tǒng)的密封,無菌操作,注意引流液的量、性狀及顏色[4]。

2.5 心理護(hù)理

對神志清楚的患者使用人工呼吸機治療時因不能發(fā)音,患者希望有明確的表達(dá)方式主訴日常生活的需求及病情,能與他人交流信息。若需求不被理解,得不到滿足,往往會發(fā)生情緒波動、煩躁,甚至拒絕治療或?qū)夤懿骞馨纬龅?。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以充分的愛心和耐心,嘗試各種方法,如通過寫字、手勢、畫圖板或卡片等方式與患者交流[5]。交談前通過與家屬了解情況,交談時一方面進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教,引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病、看待人生;另一方面,讓患者了解外面的信息,談?wù)撍信d趣的話題,或讀他感興趣的書報、雜志等。同時指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行交流,良好的親情能給患者帶來莫大的安慰。溝通有利于治療的順利進(jìn)行,增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系,并有助于建立治療性的人際關(guān)系。有效地溝通可使患者對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,主動配合治療及護(hù)理,縮短病程,促進(jìn)康復(fù)。

3 體會

ICU為醫(yī)院感染高發(fā)科室,患者病情危重、免疫低下、侵入性操作多、抗菌藥物使用復(fù)雜且量大、耐藥率高等都是導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素,所以提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染控制理念、規(guī)范診療操作行為、樹立合理使用抗菌藥物的觀念,是降低ICU發(fā)生MRSA感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在對本例患者的監(jiān)護(hù)與科學(xué)管理過程中,因監(jiān)護(hù)有效、治療與護(hù)理得當(dāng),提高了臨床搶救成功率。

[1] 陸連芳,魏朝霞.呼吸機相關(guān)性肺炎病人呼吸機管道細(xì)菌污染的觀察與護(hù)理[J].實用護(hù)理雜志,2000,16(12):8-9.

[2] 江東紅,曾清.氣管切開病人ICU內(nèi)肺部感染分析與護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(3):178-179.

[3] 弓玉松.氣管插管機械通氣的護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志,2003,2(11):1042-1043.

[4] 李樹貞.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:921-923.

[5] 趙蕾,周慶紅.機械通氣患者的護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(1):39-40.