林 鶯,肖 冰,呂旭英

(興國縣人民醫(yī)院骨科,江西興國342400)

靜脈血栓的形成是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié),阻塞管腔,導致靜脈回流障礙,好發(fā)部位為下肢深靜脈,常見于骨科大手術(shù)后,可直接影響患肢功能恢復及手術(shù)結(jié)果,嚴重時可危及生命。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及其繼發(fā)的肺動脈栓塞是術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一,因此術(shù)前術(shù)后的有效預防是防止深靜脈血栓形成的重要措施。

1 臨床資料

2006-2008年興國縣人民醫(yī)院共收治行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者68例,其中男33例,女35例,年齡63～83歲,住院20～30 d。2例患者發(fā)生下肢深靜脈栓塞,經(jīng)抬高患肢,溶栓藥物治療,出院時均可在取行器的幫助下獨立行走,無疼痛不適,其余患者均末發(fā)生深靜脈栓塞。

2 下肢深靜脈血栓形成的預防和護理

2.1 病因分析

靜脈血栓形成的三大因素是靜脈血流緩慢,靜脈內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài),由于高齡患者術(shù)前下床活動明顯減少,心肺及血管生理功能退變或器質(zhì)性病變,靜脈回流減慢。手術(shù)直接損傷血管,電凝刀切割和分離組織損傷血管內(nèi)壁,有利于凝血活酶的形成和血小板積聚,促使血栓形成。大手術(shù)和長時間手術(shù)時血小板發(fā)生聚合,黏附性增大,數(shù)量增加,血液高凝。

2.2 加強心理指導

加強與患者溝通,增強患者康復的信心,以積極樂觀的態(tài)度對待手術(shù),告之患者術(shù)后早期鍛煉的重要性,消除其疑慮。

2.3 術(shù)后病情觀察

術(shù)后嚴密觀察患者的生命體征,保持切口負壓引流管通暢固定,觀察引流液的顏色、量,術(shù)后保持患肢20°～30°的外展中立位,雙膝之間用三角墊或軟枕綁好,防止患肢內(nèi)收,注意患肢保暖,密切觀察患肢感覺運動情況,注意皮膚顏色、溫度、腫脹等情況,如有異常及時報告醫(yī)生。

2.4 術(shù)后飲食護理

術(shù)后6 h后,患者無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀,給予患者多飲溫熱湯水,每日2 000～3 000 mL,可稀釋血液,降低血液黏綢度,多吃粗纖維飲食,保持大便通暢。

2.5 術(shù)后功能鍛煉

早期的肢體活動可促進血液回流,減少深靜脈血栓形成的機會。有研究證明,踝關(guān)節(jié)的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動對預防全髖置換術(shù)后深靜脈血栓形成最為理想[1]。手術(shù)當日麻醉恢復后鼓勵患者行踝關(guān)節(jié)“環(huán)轉(zhuǎn)”運動(20～30次·min-1)及股四頭肌臀肌的等長收縮練習(即繃緊大腿肌肉5 s后放松5 s,把兩邊臀部收縮在一起約5 s,再放松),并做深呼吸練習,促進血液回流,患側(cè)肢體下方墊合適厚度的軟墊,保持30°外展中立位。術(shù)后第1天,可適當取半臥位,撤除下肢軟墊,伸直患肢防止髖屈曲畸形,可在有效的止痛下行被動活動,如腿部肌肉的按摩,踝關(guān)節(jié)的被動活動,上身及臂部做引體向上運動[(1～2)次·h-1]等,同時加強踝關(guān)節(jié)主動屈伸及股四頭肌、臀肌的等長收縮練習(上午、下午各5～10 min)。術(shù)后第2天,繼續(xù)做深呼吸練習,加強腿部肌肉的等長、等張收縮訓練及關(guān)節(jié)活動,上午、下午及睡前各鍛煉20～30 min,引體向上運動(3～4)次·h-1,并盡量獨立完成,注意運動量由小到大,活動時間由短到長,所有的床上活動均在患肢保持外展中立位的狀態(tài)下進行。術(shù)后4～5 d,病情平穩(wěn)后在患者能耐受的情況下下床活動,下床前逐漸延長半坐臥位的時間,防止出現(xiàn)體位性低血壓癥狀,起床時,患者以健肢及雙手的力量支撐,由陪護人員站在患側(cè)床邊,協(xié)助患者,一手托患肢,一手托患者肩部,協(xié)助患者下床,坐起時膝關(guān)節(jié)要低于髖關(guān)節(jié),上身不可前傾,借助步器站立行走,注意始終保持患肢30°外展中立位,避免患肢內(nèi)收及外旋,指導患者掌握正確的鍛煉方法,陪護人員也應(yīng)掌握并要督促患者進行鍛煉,保持良好的心態(tài),不可操之過急,應(yīng)循序漸進,認真進行鍛煉,早期正確的功能鍛煉對預防深靜脈血栓的形成具有良好的效果。

2.6 物理預防措施

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,避免血液滯留,降低術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率,物理預防不會增加出血風險,可以用于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,與藥物預防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。

2.7 藥物預防措施

手術(shù)12 h前或術(shù)后12～24 h(硬膜外腔導管拔除后2～4 h)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素;或術(shù)后4～6 h給予常規(guī)劑量的一半,次日增加至常規(guī)劑量。用藥時間一般不少于7～10 d,用藥期間要監(jiān)測血小板計數(shù)。

下肢深靜脈血栓的后遺癥嚴重影響了患者的生活工作能力,甚至危及生命,臨床上有90%的肺栓塞是由下肢深靜脈血栓引起的[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的形成原因是多方面的,通過對68例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護理,筆者體會到做好高危人群的宣教工作,術(shù)后實行物理預防,藥物預防,早期進行正確的功能鍛煉,對減少或避免下肢深靜脈血栓的形成,減輕患者的痛苦,提高生活質(zhì)量具有重大意義。

[1] 陳廖斌,顧潔夫,王華,等.足踝主被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志,2001,21(3):145-147.

[2] 曹洪,李偉,謝祥仁,等.骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的治療概況[J].醫(yī)學綜述,2008,14(2):275-278.