王 凌，王 敏

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，越來越多的尿毒癥患者長期依賴血液透析維持生命，血管通路則可謂維持性血液透析患者的“生命線”[1，2]。理想的透析通路包括適宜的血流量、長期的壽命和較低的并發(fā)癥如感染、狹窄、栓塞和肢體缺血等，自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺目前仍是最為理想的血管通路[1]。但由于部分患者血管條件較差或者因心臟功能不全，無法建立或長期維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，而臨時(shí)性深靜脈穿刺插管因保留時(shí)間較短且并發(fā)癥較多，不適用于長期留置。因此，帶滌綸環(huán)的永久性深靜脈留置導(dǎo)管就應(yīng)運(yùn)而生。筆者所在科行永久性雙腔導(dǎo)管留置術(shù)19例，現(xiàn)將應(yīng)用情況及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2008-12～2010-08筆者所在科收治的行永久性雙腔導(dǎo)管留置術(shù)患者19例，男8例，女 11例；年齡 46～76歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病4例，高血壓性腎病3例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，POEMS綜合征1例。其中18例進(jìn)行過1次或多次內(nèi)瘺術(shù)、腹膜透析置管，因各種原因無法再建立內(nèi)瘺術(shù)而改用永久性留置導(dǎo)管。1例因血栓形成血流量下降，自右頸內(nèi)靜脈永久性留置導(dǎo)管改為左側(cè)頸內(nèi)靜脈永久性留置導(dǎo)管；1例由左側(cè)頸內(nèi)靜脈永久性留置導(dǎo)管改為右股靜脈永久性留置導(dǎo)管。

1.2 材料 采用美國Quinton公司生產(chǎn)的Permcath帶滌淪套雙腔導(dǎo)管。型號(hào)：13.5 Fr×36 cm（右頸內(nèi)靜脈置管）或40 cm（左頸內(nèi)靜脈置管、股靜脈置管或肥胖患者）。

1.3 置管方法 在手術(shù)室局麻下操作。選擇頸內(nèi)靜脈進(jìn)行插管者，囑患者仰臥位，肩部墊枕，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨形成的三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪孔巾，沿頸動(dòng)脈外緣，與體表約呈30～45°，針尖指向右乳頭負(fù)壓緩慢進(jìn)針，見暗紅色靜脈血后，插入鋼絲后拔除穿刺針，固定鋼絲。根據(jù)導(dǎo)管在體表的投影確定皮下隧道位置和導(dǎo)管皮膚出口處，建立皮下隧道后，用隧道針通過皮下隧道將導(dǎo)管引入穿刺部位，將擴(kuò)張導(dǎo)管順鋼絲插入頸內(nèi)靜脈，拔出鋼絲，抽出擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)芯，沿外套管將雙腔導(dǎo)管導(dǎo)入頸內(nèi)靜脈同時(shí)將外套管撕開除去，在C臂透視下確定使雙腔導(dǎo)管尖位于上腔靜脈根部與右心房交界處，回抽血流良好，用肝素封管，縫合皮膚。皮下導(dǎo)管部分(即皮下隧道)長約12～15 cm，滌綸環(huán)距導(dǎo)管皮膚出口2～3 cm，導(dǎo)管出口處用無菌紗布覆蓋，透明貼膜覆蓋并固定，導(dǎo)管腔內(nèi)用肝素鹽水封管備用。留置導(dǎo)管術(shù)一般在透析當(dāng)日或提前1 d進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 雙腔留置導(dǎo)管使用情況 發(fā)生局部感染1例，全身感染1例，血流不通暢或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成3例54次，置管導(dǎo)致局部血腫2例。本組19例平均留置9.4個(gè)月，最短78 d，最長18個(gè)月。其中1例因反復(fù)感染發(fā)熱給予拔管；3例因?qū)Ч軆?nèi)血栓形成經(jīng)溶栓處理后仍未溶開而拔管；2例死于慢性腎功能衰竭尿毒癥所致并發(fā)癥（1例高血壓腎病患者死于消化道出血、1例POEMS綜合征患者死于腦出血）。

2.2 血流量 均能達(dá)到200～300 ml/min。

2.3 封管方法 采用1.25萬U的肝素溶液1支+生理鹽水2 ml，動(dòng)脈、靜脈側(cè)各2 ml，正壓封管。若患者存在高凝狀態(tài)，則用肝素原液封管或用肝素原液2 ml+尿激酶溶液2 ml（尿激酶2萬U+0.9%氯化鈉液 2 ml），動(dòng)脈、靜脈側(cè)各2 ml，正壓封管。每次透析前抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素液和少量血液棄掉。

3 護(hù) 理

3.1 衛(wèi)生宣教 ①養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥，清潔，如需淋浴，患者一定要用保鮮膜將留置導(dǎo)管和皮膚置管口處保護(hù)好，置管口處用貼膜保護(hù)，或用3M膠布密封，防止淋濕后感染，洗完澡后立即消毒，如局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散；②日?；顒?dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防留置管滑脫；一旦滑脫，應(yīng)壓迫止血，并立即到醫(yī)院就診；③患者因患病時(shí)間長而相當(dāng)沮喪，護(hù)士要盡量多和患者親切交談，告知一些相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，真正地把患者當(dāng)家人看待，幫助其樹立正常生活的信心。鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)貐⒓由鐣?huì)活動(dòng)，體現(xiàn)自我價(jià)值的存在[3]。

3.2 透析前導(dǎo)管護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，帶無菌手套，患者帶口罩，鋪無菌治療巾，用無菌紗布包住導(dǎo)管末端并擰開管帽，嚴(yán)格消毒后，用20 ml注射器抽吸動(dòng)脈、靜脈管腔內(nèi)上次封管時(shí)注入的肝素鹽水，確定無血栓后夾緊管夾，并從靜脈端注入首劑肝素量，禁止從導(dǎo)管內(nèi)推入凝血或者強(qiáng)行將肝素注入已阻塞的導(dǎo)管。關(guān)閉管夾，連接透析管路進(jìn)行血透，將連接處覆蓋無菌巾。妥善固定，防止滑脫。

3.3 透析后封管護(hù)理 患者在血透結(jié)束時(shí)，常規(guī)消毒導(dǎo)管，并用無菌注射器注入生理鹽水5～10 ml以沖凈管內(nèi)血液，再注入2 ml肝素封管液以防管腔內(nèi)血栓形成，高凝血者必須加大肝素量，甚至使用肝素原液，以確保管路通暢，最后用已消毒的肝素帽封閉管口，并將導(dǎo)管用無菌敷料包扎。

3.4 置管口處護(hù)理 注意觀察置管口處有無出血、血腫、滲出，嚴(yán)格置管口及周圍皮膚的消毒，并更換無菌敷料，一般3次/周。

3.5 導(dǎo)管并發(fā)癥處理

3.5.1 感染護(hù)理 置管口局部感染時(shí)，周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出，應(yīng)予局部定時(shí)消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退。隧道感染時(shí)，皮下隧道腫脹，置管口處可見膿性分泌物，臨床上必須使用有效抗生素2周，嚴(yán)重者也要拔管。全身感染，臨床常見的是患者血透開始1 h左右，出現(xiàn)畏寒，重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其它感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能，抽導(dǎo)管內(nèi)血樣（動(dòng)靜脈管腔均抽取血樣）做血培養(yǎng)及藥敏，臨時(shí)采用肝素聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)抗生素封管，藥敏結(jié)果回后按照敏感抗生素用藥，療程參照指南處理，據(jù)感染細(xì)菌及臨床癥狀緩解情況而定。感染消除后，導(dǎo)管恢復(fù)正常使用。具體方法是（以頭孢他啶為例）：下機(jī)后，先用20 ml生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)的血液，再用肝素原液2 ml+頭孢他啶溶液2 ml（頭孢他啶1.0 g+0.9%氯化鈉液2 ml），注入導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端各2 ml。

3.5.2 導(dǎo)管堵塞 用尿激酶10萬U，溶于0.9%氯化鈉液2 ml，注入堵塞側(cè)導(dǎo)管內(nèi)，保留30 min后抽出被溶解的血栓塊或纖維蛋白，判斷有纖維蛋白鞘形成時(shí)，在透析間期，用尿激酶20～40萬U加0.9%氯化鈉液100 ml，同時(shí)從導(dǎo)管動(dòng)脈、靜脈端緩慢滴注4～5 h，最好用輸液泵控制滴速，連續(xù)滴注2 d，以充分溶解纖維蛋白鞘。對(duì)高凝患者，必要時(shí)用尿激酶配合肝素封管，透析時(shí)，適當(dāng)加大肝素的首次劑量和每小時(shí)追加量。經(jīng)過處理，導(dǎo)管正常使用，血流量達(dá)到要求[4]。

3.5.3 出血護(hù)理 表現(xiàn)為導(dǎo)管皮膚置管口處或局部血腫形成，常見于穿刺探查經(jīng)過不順利者，與反復(fù)穿刺血管損傷較重有關(guān)，使用抗凝劑后，更易出血。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并予局部壓迫止血。同時(shí)，調(diào)整抗凝劑用法，必要時(shí)拔管止血。

[1]王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.78-79.

[2]王志剛.血液凈化學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003.9-10.

[3]吳谷奮.血液透析患者健康教育的需求調(diào)查和探討[J].解放軍護(hù)理雜志，2004，21(2)：83-84.

[4]葉朝陽，付文成，戎 殳，等.長期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管血液透析的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3)：231-234.