杜延安

本研究應(yīng)用小劑量尿激酶治療24例重癥頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例均為住院患者，根據(jù)詳細(xì)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且短期內(nèi)頻繁發(fā)作 (即24h發(fā)作2次以上或72h發(fā)作3次以上)或發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)60min者，并于治療前及病程24～48h后經(jīng)顱腦CT檢查無(wú)異常病灶，隨機(jī)分為兩組:治療組24例中，男16例，女8例，年齡42～74歲，平均 (58.3±8.6)歲。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 17例，表現(xiàn)為單癱或偏癱10例，肢體麻木或感覺(jué)減退4例，失語(yǔ)3例;椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 7例，表現(xiàn)為眩暈5例，共濟(jì)失調(diào)1例，吞咽或構(gòu)音障礙1例。TIA發(fā)作次數(shù)平均 (5.8±2.3)次/d，平均病程 (38.2±24.6)h。全部患者均排除腦出血，近期做過(guò)大手術(shù)及活動(dòng)性出血或嚴(yán)重外傷，嚴(yán)重而未控制的高血壓≥180/120mmHg，凝血機(jī)制障礙有出血傾向史及胃腸道潰瘍病，纖維蛋白原濃度過(guò)低 (＜1.5g/L)，應(yīng)用抗凝藥物或降纖藥物，嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者，對(duì)尿激酶過(guò)敏者。常規(guī)組22例，男14例，女8例，年齡40～76歲，平均 (57.4±9.2)歲。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 16例，表現(xiàn)為單癱或偏癱9例，肢體麻木或感覺(jué)減退5例，失語(yǔ)2例;椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA6例，表現(xiàn)為眩暈4例，共濟(jì)失調(diào)1例，吞咽或構(gòu)音障礙1例。TIA發(fā)作次數(shù)平均 (4.6±2.2)次/d，平均病程 (32.4±18.5)h。兩組患者年齡、性別、病變部位、發(fā)作類型、發(fā)作頻度及治療前病程均具有可比性。

1.2 治療方法 常規(guī)組:靜脈滴注復(fù)方丹參注射液和低分子右旋糖酐500ml，1次/d;口服腸溶阿司匹林 (100mg/d)、尼莫地平等，15d為1個(gè)療程。治療組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，尿激酶30萬(wàn)～50萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液100ml在30min內(nèi)靜滴完，1次/d，連續(xù)5～7d。第1、2天30萬(wàn)～50萬(wàn)U/d(依體質(zhì)量調(diào)整劑量)，以后為30萬(wàn)U/d。72h內(nèi)TIA得到控制者用5d，未能控制者用7d，有出血傾向者立即停用。其他常規(guī)治療如原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等兩組用藥相同。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察治療后TIA發(fā)作停止的時(shí)間、例數(shù);治療前至療程結(jié)束每天監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)。必要時(shí)復(fù)查顱腦CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組與常規(guī)組治療后24h內(nèi)TIA發(fā)作控制例數(shù)分別為18例 (75%)和4例 (18.18%);72h內(nèi)TIA發(fā)作控制例數(shù)分別為22例 (91.66)，11例 (50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。常規(guī)組3例 (13.63%)于治療過(guò)程中進(jìn)展為完全性腦梗死，梗死部位2例在基底核區(qū)，1例在左側(cè)小腦;3例中1例發(fā)生在病程第3d，1例發(fā)生在病程第5天，1例發(fā)生在病程第12天。而治療組未發(fā)生腦梗死。

2.2 凝血功能指標(biāo)變化 兩組治療前凝血功能指標(biāo)差異無(wú)顯著性，治療后兩組BT、CT、PT比較也無(wú)顯著性差異 (P＞0.05);治療組的纖維蛋白原比常規(guī)組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組1例牙齦出血，3例皮膚輕度瘀斑，1例鼻出血。未經(jīng)特殊處理，停藥后自愈。

3 討論

TIA是指頸內(nèi)動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)突然出現(xiàn)短暫的局灶性神經(jīng)功能障礙。多數(shù)學(xué)者傾向于微栓塞學(xué)說(shuō)，近期頻繁發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作是腦梗死的特級(jí)警報(bào)4%～8%的完全性卒中患者發(fā)生于短暫性腦缺血發(fā)作之后［2］，TIA是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素，缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng) (＞1h)，腦梗死幾率會(huì)大大增加［3］，TIA發(fā)作次數(shù)愈頻，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)作間歇愈短，則腦梗死發(fā)生率愈高。傳統(tǒng)的抗血小板聚集、抗凝、降纖治療被認(rèn)為是治療TIA較積極的辦法，但在臨床實(shí)踐中也不能降低其缺血性卒中的發(fā)生率和致殘率［4］。嚴(yán)格地說(shuō)，抗凝、抗血小板、活血和擴(kuò)容都不能將已形成的微栓子及微栓子來(lái)源處的栓子溶解。而尿激酶使微小栓子溶解，恢復(fù)正常血供;同時(shí)降低了血黏度，提高ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集，改善微循環(huán)［5－6］。尿激酶毒性很低，無(wú)明顯抗原性致畸性、致癌性。臨床應(yīng)用罕有過(guò)敏報(bào)道，尿激酶已經(jīng)作為于急性腦梗死時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療指南推薦用藥，但是否適用治療TIA目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，胡維銘等［7］認(rèn)為對(duì)近期反復(fù)發(fā)作者使用UK有助于預(yù)防血栓形成，但另有學(xué)者將TIA列為溶栓治療的絕對(duì)禁忌證［8］。

本研究顯示，尿激酶治療頻發(fā)TIA療效好、起效迅速。治療組未發(fā)生腦梗死，而常規(guī)組有3例，提示尿激酶可更好地防止TIA患者進(jìn)展為腦梗死，并且尿激酶本身無(wú)抗原性，血中t1/2為10～15min，不會(huì)蓄積，不影響凝血功能，沒(méi)有患者出現(xiàn)腦出血或其他部位嚴(yán)重出血。因此，根據(jù)臨床初步觀察，抗動(dòng)脈硬化斑塊治療和小劑量尿激酶連用治療重癥頻發(fā)TIA患者控制發(fā)作起效快、控制良好、安全有效，無(wú)明顯不良反應(yīng)?？稍诨鶎俞t(yī)院推廣應(yīng)用。但觀察例數(shù)較少，需進(jìn)一步完善。

1 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

2 王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:730.

3 龍潔.短暫性腦缺血發(fā)作 ［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2002，37(11):2－4.

4 袁國(guó)祥，朱慧琴，徐薇，等.短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死關(guān)系的研究［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，14(3):168－169.

5 Philip MWB，Iddenden R，F(xiàn)inoa JB，et al.Low molecular weight heparins and heparinoids in acute ischemic st roke:a meta analysis of randomized cont rolled t rials［J］.Stroke，2000，31:1770－1774.

6 郝學(xué)民.小劑量尿激酶治療頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作31例療效觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(11):973.

7 吳祖舜，袁佩芳.急性缺血性腦卒中溶栓療法研究進(jìn)展［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，1998，6(4):21－22.

8 胡維銘.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師700問(wèn)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:440－441.