堯應(yīng)才

（江西省南城縣龍湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 南城 344700）

老年慢阻肺合并肺結(jié)核50例臨床分析

堯應(yīng)才

（江西省南城縣龍湖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 南城 344700）

慢性阻塞性肺疾病；老年人；肺結(jié)核；診斷；治療

隨著人口老齡化及氣候變化的異常，老年性慢阻肺（COPD）發(fā)病率逐年上升，而COPD患者由于抵抗力弱，易合并肺結(jié)核，COPD患者胸悶、氣喘，長年慢性咳嗽、咳痰容易被忽視為結(jié)核的癥狀，導(dǎo)致漏診、誤診，延誤肺結(jié)核的病情診斷與治療，延誤最佳治療時機(jī)，使患者病情加重。筆者收集整理了2002～2009年接觸到的老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者50例，對其病理資料進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例老年慢阻肺患者中男42例，女8例，年齡65～80歲，平均年齡70.6歲。慢阻肺病史10～40年，合并慢性支氣管炎者37例，支氣管哮喘者9例，支氣管擴(kuò)張者4例；吸煙或曾經(jīng)吸煙者38例，平均煙齡25年；有結(jié)核病接觸史或以前患過結(jié)核病者15例，使用過或正在使用糖皮質(zhì)激素者11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 有胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰等主要癥狀者36例，占72.0%，有乏力、盜汗、低熱、咳血、食欲不振等主要癥狀者14例，占28.0%。

1.3 實驗室檢查 經(jīng)過PPD試驗陽性者15例，占30.0%；結(jié)核抗體陽性者20例，占40.0%；血氣分析提示低氧血癥者12例，占24.0%；痰涂片陽性者26例，占52.0%；血常規(guī)及生化檢查提示貧血或低蛋白血癥者40例，占80.0%。

1.4 影像學(xué)檢查 有不同程度的肺氣腫癥狀，肺部上葉前段及雙肺中下葉呈現(xiàn)均勻一致片狀陰影，類似肺炎的X光胸片癥狀者30例，占60.0%；有合并空洞癥狀者17例，占34.0%；有胸膜粘連或肋膈角變鈍癥狀者8例，占16.0%。

2 結(jié)果

2.1 治療與轉(zhuǎn)歸 初治者給予“2HRZE/7HR”方案抗癆治療，復(fù)治者給予“3DLVE/6DLE”方案抗癆治療，個別藥物過敏者根據(jù)個人身體狀況適當(dāng)調(diào)整藥物，極個別耐多藥患者進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)+藥敏后選用適合的藥物進(jìn)行抗癆治療。慢阻肺急性發(fā)作期患者抗癆治療同時給予抗炎、解痙、平喘治療。低氧血癥患者持續(xù)低流量吸氧。長期口服糖皮質(zhì)激素患者逐漸停止激素，吸入二丙酸倍氯米松代替口服激素，以減輕長期使用激素給患者帶來的副作用。經(jīng)過合理治療完成療程后，50例病例中，痰菌轉(zhuǎn)陰者22例，占84.6%，胸片顯示吸收好轉(zhuǎn)或空洞已經(jīng)縮小者35例，占70.0%，無明顯變化者15例，占30.0%。

2.2 體會 （1）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、營養(yǎng)不良和年老體弱慢阻肺患者易感染、誘發(fā)和加重結(jié)核。結(jié)核伴慢阻肺引起肺衰、心衰等嚴(yán)重病人，對結(jié)素?zé)o反應(yīng)或僅為弱陽性，需連續(xù)多次查痰及X線等綜合分析，必要時還可采用點片或特殊體位攝片、體層攝片及支氣管造影等加以確診。（2）結(jié)核毒性癥狀過于嚴(yán)重或胸腔積液不能很快吸收者，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連，結(jié)核毒性癥狀減輕后，糖皮質(zhì)激素用量遞減并逐漸停藥。

3 討論

老年慢阻肺很容易轉(zhuǎn)變成肺結(jié)核，這是由于COPD患者抵抗力變?nèi)?，而肺結(jié)核主要由于機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下引起。老年慢阻肺患者大多長年使用激素，導(dǎo)致患者免疫力下降，從而誘發(fā)或加重結(jié)核[1]。筆者觀察老年慢阻肺合并肺結(jié)核有以下特點：（1）老年男性患者占多數(shù)，筆者分析是由于老年男性患者吸煙較多，降低了呼吸道的防御功能，導(dǎo)致免疫力下降，從而易使老年慢阻肺轉(zhuǎn)變成肺結(jié)核；（2）患者初始肺結(jié)核癥狀不明顯，往往表現(xiàn)為咳嗽、咳黃濃痰、胸悶、氣喘等呼吸道感染的癥狀，缺乏典型的低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；（3）實驗室檢查：痰結(jié)核菌涂片陽性率高，痰普培常合并細(xì)菌或/和真菌生長，PPD試驗或結(jié)核抗體試驗往往呈陰性，多有不同程度的貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，血氣分析提示低氧血癥；（4）影像學(xué)表現(xiàn)：X線胸片表現(xiàn)不典型，在非結(jié)核好發(fā)部位如上葉全段、中葉或下葉出現(xiàn)斑片狀陰影，類似肺炎的表現(xiàn)，易誤診，此外空洞亦較常見，常有肺氣腫的表現(xiàn)。由于以上特點，老年慢阻肺合并肺結(jié)核往往容易被誤診，因此對于老年慢阻肺患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘癥狀持續(xù)2周以上，經(jīng)抗炎治療效果不佳者在診療時應(yīng)考慮到結(jié)核的可能，僅憑PPD試驗呈陰性并不能排除結(jié)核的存在，需反復(fù)查痰涂片，必要時進(jìn)行纖支鏡檢查確診。

[1]張偉,喬亞紅,張記州.長期應(yīng)用激素誘發(fā)結(jié)核臨床分析[J].中國綜合臨床,2002,18(9):805

R 521

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.036

2010-09-28）