甘心榮

（宜春市人民醫(yī)院骨科，江西 宜春 336000）

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，高暴力損傷所致中青年股骨頸骨折的發(fā)病率日漸升高。對(duì)于如何治療中青年股骨頸骨折也日益受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。宜春市人民醫(yī)院2003年1月至2010年12月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折36例，取得良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男21例，女15例，年齡38～56歲，平均43.72歲。按骨折移位程度Garden分型分為:GardenⅠ型 3例，GardenⅡ型 6例，GardenⅢ型 11例，GardenⅣ型16例。所有病例致傷原因均為機(jī)動(dòng)車車禍或高處墜落，其中合并其他部位骨折或脫位27例，合并其他臟器損傷14例，單純股骨頸骨折8例。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，麻醉成功后，患肢外展內(nèi)旋位逐步調(diào)整牽引力量，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整外展及旋轉(zhuǎn)角度，C臂機(jī)透視了解復(fù)位情況，直到解剖復(fù)位或者功能復(fù)位，達(dá)不到功能復(fù)位則不能接受手術(shù)[1]，保持牽引。在C臂機(jī)透視下于大轉(zhuǎn)子下方打入3枚空心螺釘。要求3枚空心螺釘位置呈倒三角形，平行、對(duì)稱分布于股骨頸內(nèi)，空心釘之間間距大于15 mm，螺紋必須越過(guò)骨折線，螺釘尖端位于關(guān)節(jié)軟骨面下5～10 mm，距離股骨頸下方及后方骨皮質(zhì)小于3 mm[1]。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后所有患者均用“丁字鞋”固定患肢于外展、中立位，術(shù)后第1天開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，逐漸行膝、髖關(guān)節(jié)鍛煉，2個(gè)月后開(kāi)始部分負(fù)重，以后根據(jù)攝片情況逐步增加負(fù)重重量直致完全負(fù)重。

要求所有患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年，以后每年返院復(fù)查，進(jìn)行相關(guān)評(píng)分并拍攝X線片。36例患者全部獲得較為完整的臨床隨訪，平均隨訪時(shí)間為27.3個(gè)月(3.5 個(gè)月～6.7 年)。

2 結(jié)果

隨訪期間，全部病例無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，折斷、退釘、感染等并發(fā)癥；4例出現(xiàn)骨折不愈合，集中于GardenⅢ型1例,GardenⅣ型3例，骨折不愈合率為 11.11%；9 例于術(shù)后 1.5～4 年出現(xiàn)股骨頭壞死，占總病例數(shù)的25.00%，分別為GardenⅠ型0例,GardenⅡ型0例,GardenⅢ型3例，占GardenⅢ型病例的 27.27%，GardenⅣ型 6例，占 GardenⅣ型病例的 37.50%。

3 討論

由于股骨頸及股骨頭的血運(yùn)特點(diǎn)，股骨頸骨折后經(jīng)常并發(fā)骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，從而極大降低患者的生活質(zhì)量。股骨頸骨折多見(jiàn)于老年人，也可見(jiàn)于中青年。但中青年作為主要?jiǎng)趧?dòng)力一但出現(xiàn)股骨頸骨折，對(duì)家庭和社會(huì)所造成的經(jīng)濟(jì)損失遠(yuǎn)大于老年人，因此如何治療中青年股骨頸骨折日益受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注。

3.1 中青年股骨頸骨折特點(diǎn)

相對(duì)于老年人，中青年股骨頸骨折有其自身的特點(diǎn)[2－3]:1）中青年骨密度大多正?；騼H輕度下降；2）骨折原因多為高暴力損傷，如機(jī)動(dòng)車車禍或高處墜落傷；3）多合并有其他部位損傷，如多發(fā)性骨折或其它臟器損傷；4）多為不穩(wěn)定型骨折，以GardenⅢ、Ⅳ型多見(jiàn)；5）治療目的不同，對(duì)于老年人的股骨頸骨折，其治療以使患者能夠早期活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥發(fā)生為主要目的，而中青年股骨頸骨折的治療目的是防止骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生，因此股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換一般不用于中青年患者的治療中；6）愈后相對(duì)較差，中青年股骨頸骨折因?yàn)槎嗍歉弑┝p傷，局部骨組織及血運(yùn)破壞更為嚴(yán)重，致使骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高。

3.2 內(nèi)固定的選擇

為了有效地治療股骨頸骨折，國(guó)內(nèi)外先后出現(xiàn)過(guò)多種內(nèi)固定器材（裝置），目前應(yīng)用較多的是空心加壓螺釘和動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）。DHS具有主釘受力較大，固定牢靠，應(yīng)壓力及抗剪切應(yīng)力強(qiáng)等特點(diǎn)，但它也存在著一些不足，如抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較差；主釘在手術(shù)過(guò)程中對(duì)股骨頸骨質(zhì)和血運(yùn)破壞較嚴(yán)重[4]，在骨折愈合過(guò)程中對(duì)血管的爬行形成較大阻擋，影響股骨頭血運(yùn)的重建等[5]。因此筆者選用3枚空心加壓螺釘。目前有大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[6－9]表明，使用3枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，加壓效果明顯，抗剪切及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力強(qiáng)，術(shù)后并發(fā)癥少。如今閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定已經(jīng)成為治療中青年股骨頸骨折的應(yīng)用最多的方法。

3.3 結(jié)果分析

在筆者隨訪觀察期間，共有4例發(fā)生骨折不愈合，不愈合率為11.11%，且均集中于 GardenⅢ、Ⅳ型；發(fā)生股骨頭缺血性壞死9例，壞死率為25.00%，分布于GardenⅢ型3例，GardenⅣ型6例。這表明，骨折類型越復(fù)雜，發(fā)生骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的機(jī)率也越高。這可能的原因是越復(fù)雜的骨折對(duì)局部的骨組織和血運(yùn)破壞越嚴(yán)重，且手術(shù)時(shí)要達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位更加困難，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)期鄰近血管的爬行也更加困難，這些都可能是影響骨折愈合的因素。

綜上所述，閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定牢靠，對(duì)于GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ型有較好的治療作用,近中期內(nèi)療效可靠。但對(duì)GardenⅣ型的患者療效稍差，更有效的治療方法還有待于進(jìn)一步研究。

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