馬志強，魏松洋，王少強

換瓣患者術后均需面臨華法令劑量調(diào)整，但由于由于心臟機械瓣膜材料的差異，個體差異，地區(qū)差異，民族特點不同，飲食習慣的不同等各種原因，再加上華法令該藥安全范圍窄，因此劑量往往難以控制，抗凝過度引起的出血及抗凝不足引起的栓塞是最常見且嚴重的并發(fā)癥，占所有遠期并發(fā)癥的75%［1］;在發(fā)生抗凝并發(fā)癥的患者中有50%抗凝監(jiān)測結果在正常范圍內(nèi)［2］。因此擇適宜的抗凝強度和理想的國際標準比值 (TNR)范圍是影響患者術后生活質(zhì)量的重要因素。我院對2008年6月—2011年6月共323瓣膜置換術后患者進行隨訪，抗凝不良事件的發(fā)生10例 (3.1%)。通過對323例機械瓣膜置換術患者的臨床資料和隨訪測定INR值、華法令劑量、華法令血漿濃度進行分析、總結，并對術后華法令抗凝治療進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月—2011年6月本院行人工機械瓣膜置換術323例，其中男152例，女171例，年齡33～65歲，共置換人工機械瓣膜383枚，其中單純置換左房室瓣169例，主動脈瓣84例，左房室瓣+主動脈瓣60例，bentall術8例，左房室瓣置換同時伴冠狀動脈旁路移植 (MVR+CABG)12例。術前心臟彩色超聲多普勒檢查示左室射血分數(shù)29%～74%，平均51.5%;彩超心臟發(fā)現(xiàn)左房血栓18例，胸部X線片示心胸比0.52～0.90，平均0.62。按NYHA心功能分級，Ⅰ～Ⅱ級140例占43.3%，Ⅲ～Ⅳ級183例占56.7%;心電圖示心房纖顫者152例，占47.1%。術前所有患者肝腎功能正?；虼笾抡?，術前平均血漿凝血酶原時間 (PT)14.04s;國際標準比值 (INR)1.1。

1.2 方法 手術均在低溫體外循環(huán)下進行，氧合器為國產(chǎn)鼓泡肺或膜肺，采用經(jīng)升主動脈根部灌注或切開經(jīng)冠狀動脈開口灌注心肌保護液，為冷晶體或冷血停搏液，平均阻斷時間(52.6±24.3)min，平均體外循環(huán)時間 (75.1±35.2)min，術后住院9～17d，所有患者口服華法令抗凝，術后第2～3天視引流胸液量拔掉心包和縱隔引流管，術后第2天開始服用華法令，起始劑量為2.5mg，1/d。術后第5天檢測INR，根據(jù)INR值調(diào)整華法令劑量使INR并達1.5～2.0，從第5天起加減華法令劑量，第8天再次復查INR并進行劑量調(diào)整。

2 結果

2.1 華法令劑量和INR相關性 術后第2天開始服用華法令，術后第5天檢測INR，其中197例符合標準，暫時不需調(diào)整華法令劑量;87例INR＜1.5，需適當增加華法令劑量;39例INR＞2.0，需適當減少華法令劑量。分別于出院后第1周、第2周、第4周復查INR，以后根據(jù)不同情況4～8周復查INR。給每例患者建立隨訪檔案，記錄每次檢查結果，總結每例患者的INR變化趨勢，制訂個體化給藥方案。本組隨訪結果表明，出院后華法令維持量為 (2.0±0.5)mg，INR值范圍在1.5～2.5。

2.2 患者預后情況 出院前無死亡、無腦血栓、無腦或其他部位出血等不良反應。出院后無死亡，發(fā)生股靜脈血栓3例，積極治療后痊愈;牙齦出血6例，泌尿系出血1例，發(fā)生在術后1～3個月，發(fā)生出血后查血示INR值均高于2.5，停用華法令后均自行好轉。

3 討論

3.1 目前常用的臨床抗凝的指標及抗凝強度標準 作為抗凝強度監(jiān)測的指標，具有一定的實用性及抗凝出血警戒作用。孟旭等［3］建議中國人華法令的初始劑量為3mg; ＞75歲的老年人和出血的高?；颊?，應從2mg開始，1次/d，口服，目標依病情而定，一般為2.0～3.0mg/d［4－5］，本研究表明，本組患者達到穩(wěn)定抗凝狀態(tài)后，平均值為 (1.80±0.46);平均每日華法令劑量為 (2.69±1.02)，建議的AVR的INR目標值設置為1.6(1.5～2.0)，MVR與AVR預計值設置為1.8(1.6～2.3);預計值設置為2.0(1.8～2.3);手術 (人造升主動脈置換+MVR)預計值設置為2.2(1.8～2.5);可以看出INR值及口服華法令劑量在個體與個體之間差異很大。

3.2 華法令治療的影響因素 華法令抗凝療效受多種因素影響［6］:肝功能直接影響體內(nèi)凝血酶原合成;維生素K及富含維生素K的食物拮抗華法令療效;抑制血小板的藥物協(xié)同抗凝;與華法令具有藥動學相互作用的藥物影響華法令血漿濃度。華法令受多因素影響，其量效關系個體差異很大，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)同一患者在不同時期華法令用藥劑量有波動，為使INR值能限定在1.5～2.5，調(diào)整劑量不宜過大，本組患者每次調(diào)整1/4～1/3片 (每片3mg或2.5mg)。

3.3 華法令抗凝治療的監(jiān)測 隨訪患者術后雖能定期化驗檢查凝血分析，并將INR值1.5～2.5作為調(diào)整華法令用量的標準，但72%患者表示抗凝期間由于自身生理狀況的變化，同期服用其他藥物及飲食發(fā)生較大改變，發(fā)現(xiàn)INR＜1.8者1例近期內(nèi)服用維生素C、人參且以蔬菜為主要食物，1例復查INR前短期內(nèi)進食較多綠色蔬菜，1例無特殊藥物、食物更改。建議前兩者及時調(diào)整其他藥物，飲食后INR達到或接近目標值，避免了增加華法令量導致出血的可能，另1例增加了華法令口服劑量;INR＞2.5者中4例無特殊，1例因發(fā)熱腹瀉使用非甾體類藥物及頭孢類抗菌素，及時減少了華法令口服劑量，并適當調(diào)整發(fā)熱患者的其他藥物使用，INR達到或接近目標值。

3.4 結論 華法令抗凝相關的出血和血栓栓塞是人工機械瓣膜置換術后的主要并發(fā)癥，出血發(fā)生率高于血栓栓塞率。本院以INR值1.5～2.5為人工瓣膜置換術后華法令抗凝治療標準，短期并發(fā)癥發(fā)生率與國內(nèi)文獻報道相近。

1 Daniel JT.Rick AN，Dennis AC，et al.Modern management of prosthetic valve anticoagulation ［J］.Mayo Clin Proc，1998，73(2):665－668.

2 Shiach CR，Campbell B，Poller L，et al.Reliability of point－of-careprothrombin time testing inacommunity clinic:a randomized crossover comparison with hospital laboratory testing ［J］.Br J Haematol，2002，119(2):370－373.

3 孟旭，李金鐘，劉巖，等.人工機械瓣膜置換術后口服抗凝藥的抗凝治療強度標準 ［J］.中華心血管病雜志，2004，32(7):618－621.

4 Mannucci PM.Genetic Control of Anticoagulation［J］.Lan －cet，1999，353:688－689.

5 章曄，唐燕華.機械瓣膜置換術后低強度抗凝治療的臨床研究［J］.江西醫(yī)藥，2006，41(6):348－350.

6 Hirsh J.Oral Anticoagulant Drugs［J］.N Engl J Med，1991，324:1865－1875.