牛建強(qiáng)，呂永安，邵晉凱，續(xù)奇志，張向凱

(山西省人民醫(yī)院，山西太原 030012)

單純性腎囊腫是一種常見(jiàn)病，自1992年Morgan等應(yīng)用腹腔鏡治療腎囊腫以來(lái)，該技術(shù)得到了廣泛開(kāi)展[1]。2007年6月至2011年5月，山西省人民醫(yī)院針對(duì)不同患者分別采取經(jīng)后腹膜腔路徑及經(jīng)腹腔路徑行腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫57例，均取得滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

57例患者中男性25例，女性32例，年齡32～75歲，平均56.7歲。腎囊腫位于左側(cè)26例，右側(cè)21例，雙側(cè)10例。囊腫直徑4～12 cm，平均7.9 cm。57例中單發(fā)42例，多發(fā)15例，合并膽囊結(jié)石3例，合并肝囊腫2例。43例有腰部脹痛等不適癥狀，14例無(wú)明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

病例選擇均符合以下標(biāo)準(zhǔn):腎囊腫直徑大于4 cm，伴有腰痛不適、血尿、感染、高血壓、腎功能損害。經(jīng)腹腔路徑組排除腹腔內(nèi)感染或手術(shù)史患者。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行B超檢查、IVP檢查、CT檢查，以排除腎盂源性腎囊腫、重復(fù)腎和囊性腎癌的可能。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)后腹膜腔途徑的手術(shù)方法

患者全麻，取健側(cè)臥位，于腋后線肋緣下切開(kāi)皮膚1～2 cm，用血管鉗鈍性分開(kāi)腰背筋膜達(dá)腹膜后間隙，手指分離腹膜后間隙，經(jīng)此切口放入自制擴(kuò)張氣囊，向氣囊注水400～600mL，擴(kuò)張腹膜后間隙，維持3～5min，建立后腹腔空間。在手指引導(dǎo)下分別于腋中線髂棘上2 cm、腋前線肋緣下穿刺10 mm、5 mmTrocar。腋后線肋緣下切口穿刺10 mm Trocar并縫合密閉。放入腹腔鏡和操作器械，氣腹壓力12～15 mmHg。打開(kāi)腎周脂肪囊，于腎表面游離至囊腫部位，充分顯露囊腫，提起囊壁并切開(kāi)，吸盡囊液，在距腎實(shí)質(zhì)約5 mm處用超聲刀或電鉤邊切邊電凝止血。在囊腫旁放置引流管，排除腹腔氣體，關(guān)閉切口。

1.2.2 經(jīng)腹腔途徑的手術(shù)方法

患者全麻，取45°斜臥位，臍下做圓弧形切口，長(zhǎng)約1.0 cm，置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，插入腹腔鏡，觀察無(wú)損傷出血后，直視下于患側(cè)鎖骨中線臍水平、肋緣下分別穿刺10 mm、5 mm Trocar作為操作通道，如為雙側(cè)分別于雙側(cè)穿刺10 mm、5 mm Trocar作為操作通道;沿結(jié)腸旁溝尋找腎臟，于無(wú)血管區(qū)打開(kāi)后腹膜及腎周脂肪囊，在腎包膜表面游離至囊腫部位，充分顯露囊腫，提起囊壁并切開(kāi)，吸盡囊液，在距腎實(shí)質(zhì)約5 mm處用超聲刀或電鉤邊切邊電凝止血。在囊腫旁放置引流管，排除后腹腔氣體，關(guān)閉切口。合并膽石癥患者同時(shí)處理膽囊，合并肝表面囊腫患者同時(shí)行肝囊腫開(kāi)窗引流。

2 結(jié)果

本組57例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時(shí)間45～160min，平均90min，術(shù)中出血10～25mL，平均16mL;經(jīng)后腹膜腔途徑手術(shù)時(shí)間40～90min，平均55min;術(shù)中出血15～35mL，平均22mL。術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后36～48 h腸道功能恢復(fù)，隨訪6～12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。兩種路徑術(shù)中、術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎囊腫是腎臟最常見(jiàn)的良性病變。囊腫較小(直徑小于4 cm)或無(wú)癥狀者一般可不予治療，臨床隨訪即可。單純性腎囊腫直徑大于4 cm，對(duì)腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)造成壓迫，影響腎功能者;腎囊腫合并高血壓、血尿及伴有發(fā)熱、腰痛者;多囊腎顯性囊腫直徑大于3 cm以上，伴有腰痛或腹痛者，則需手術(shù)治療[2]。治療單純性腎囊腫，以往多采用經(jīng)皮囊腫穿刺注射硬化劑或開(kāi)放性囊腫去頂術(shù)，以徹底消除腎實(shí)質(zhì)受壓，保護(hù)腎功能。但經(jīng)皮穿刺治療復(fù)發(fā)率高，只適用于腎后外側(cè)及突出于腎表面的囊腫，開(kāi)放手術(shù)則因損傷較大，多數(shù)患者不愿接受。

近年來(lái)以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)因其具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為國(guó)內(nèi)腹腔鏡泌尿外科首先開(kāi)展和開(kāi)展較多的手術(shù)之一。對(duì)比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后住院天數(shù)均明顯減少。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[3]。

經(jīng)后腹膜腔路徑腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)是目前最常用的手術(shù)方式。該方式不干擾腹腔，避免術(shù)中二氧化碳吸收致呼吸循環(huán)異常，可減少腹腔臟器損傷、腹腔感染、腸麻痹等并發(fā)癥，并可隨時(shí)擴(kuò)大切口改開(kāi)放手術(shù)[4]。但是，后腹膜腔路徑手術(shù)可能因?yàn)椴僮骺臻g相對(duì)較小，解剖標(biāo)志不十分明顯，對(duì)于肥胖、有腹膜后手術(shù)史、雙側(cè)腎囊腫及合并膽囊結(jié)石、肝囊腫的患者，不宜采用經(jīng)后腹腔路徑。經(jīng)腹腔路徑具有操作空間大，解剖標(biāo)志清晰的特點(diǎn)，可同時(shí)處理兩側(cè)病變，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。但該路徑存在腸道干擾，術(shù)中暴露腎臟背側(cè)的囊腫比較困難，對(duì)有腹腔內(nèi)感染或手術(shù)史，估計(jì)有腹腔內(nèi)粘連者不宜采用[5]。因此，在選擇應(yīng)用何種路徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)尤為重要。筆者認(rèn)為，單側(cè)腎囊腫、腎臟背側(cè)囊腫、腎下極囊腫患者，合并腹腔感染史及手術(shù)史有腹腔粘連患者，可首先考慮腹膜后徑路;雙側(cè)腎囊腫、經(jīng)后腹膜腔路徑暴露困難的腎臟腹側(cè)囊腫患者以及伴有腹腔其他疾患需同時(shí)手術(shù)治療的患者，可首先考慮選用經(jīng)腹腔路徑。

總之，應(yīng)用經(jīng)腹及經(jīng)后腹腔腹腔鏡治療腎囊腫是安全有效的術(shù)式，根據(jù)患者的病情和術(shù)者的熟練程度決定手術(shù)路徑可以取得更好的療效。

[1] Morgan C Jr，RadeRD.Laparoscopic Unroofing of a Renal Cyst[J].J Urol，1992，148(6):1835-1836.

[2] 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3] 張 旭，宋曉東，楊為民，等.腹腔鏡與開(kāi)放性腎囊腫去頂術(shù)的比較(附30例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志，2001，16(5):220-221.

[4] 姜 博，朱 強(qiáng)，張海峰.后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫145例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(13):2531-2533.

[5] 周利群.經(jīng)腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(3):278.