廖小明 李濂 羅木生 陳智盛 彭偉波 瞿岳洪

（廣東省肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院 肇慶 526070）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。統(tǒng)計表明腰痛在輕勞動者中占53%、重勞動者中占64%，患腰痛者35%發(fā)展為椎間盤突出。1934年Mixter及Barr確定腰椎間盤突出癥為產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的主要原因[1]?，F(xiàn)已認識到大多數(shù)腰痛合并坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出癥引起的，本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，有馬尾神經(jīng)損害者可有大小便功能障礙，嚴重者可致截癱，對患者的生活、工作和勞動均可造成很大影響。目前腰椎間盤突出癥最常見的治療方法仍然是后路椎間盤摘除術，如何提高療效、減少并發(fā)癥，一直都是我們骨科醫(yī)生的一個重要課題。筆者對106例腰椎間盤突出癥患者進行手術治療，并對其療效進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月～2010年4月行腰椎間盤摘除術患者106例，男76例，女30例；年齡29～61歲，平均49歲；病程7～240個月，平均78個月。椎間盤摘除間隙：L3～L4間隙 10 例，L4～L5間隙54 例，L5～S1間隙 29 例，L3～L4及 L4～L5間隙 5 例，L4～L5及 L5～S1間隙 8 例。

1.2 典型癥狀體征及診斷標準 一側或雙側腰痛和放射性下肢疼痛，麻木，跛行；腰肌痙攣、脊柱后凸或側凸畸形和活動受限；棘突間旁側壓痛與放射痛；下肢受累神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺減退、肌力減弱或腱反射減弱；直腿抬高試驗、加強試驗陽性，CT及MRI可以發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)，各神經(jīng)根、硬膜囊受壓的形象，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況。

1.3 治療方法 經(jīng)后路（擴大）開窗法、半椎板切除法或全椎板切除法行椎間盤髓核摘除，必要時行神經(jīng)根管擴大術。單一間盤突出行開窗術，兩個間盤突出的行半椎板切除術，合并椎管狹窄者行全椎板切除及側隱窩擴大術。

1.3.1 手術方法 術前在棘突間旁側壓痛、放射痛最明顯處做好標記，用膠布固定一金屬物攝X片估計病變部位，結合CT或MRI可大致定位。術中觸摸骶骨斜坡和反復牽拉L5、S1棘突，觀察腰骶小關節(jié)的活動，來確定腰骶椎間隙，即可準確判斷突出部位[2]。后正中入路，切口長8～10 cm。根據(jù)腰椎間盤突出癥的不同類型選擇性行單側椎板間開窗、擴大開窗、半椎板或全椎板切除腰椎間盤髓核摘除術。術中盡量摘除病變節(jié)段的椎間盤髓核及破損的纖維環(huán)。對椎管、神經(jīng)根管常規(guī)探查，如有壓迫因素，徹底減壓。常規(guī)用生理鹽水沖洗并放置引流管。

1.3.2 術后處理 （1）預防感染治療5～7 d。（2）甘露醇加激素治療3 d。（3）術后2～3 d拔除傷口引流管。（4）嚴密觀察雙下肢、會陰部神經(jīng)功能的恢復情況以及切口情況。（5）術后第3天開始直腿抬高鍛煉，拆線后進行腰背肌功能鍛煉。（6）術后臥床1個月，之后在皮腰圍保護下起床活動至術后3個月。

2 結果

獲得隨訪1年以上者106例，隨訪12～88個月，平均41.5個月。根據(jù)日本骨學會下腰痛治療成績判定標準（JOA29分），106例患者術前平均8.8分，術后平均24.7分，術后平均改善15.9分。按照Macnab標準評價術后療效，優(yōu)：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動者80例；良：有疼痛，能做輕工作者16例；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作者10例；差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進一步手術治療者0例。優(yōu)良率為90.57%。

3 討論

腰椎間盤突出的手術治療是為了解除椎間盤對神經(jīng)根及馬尾的壓迫，消除神經(jīng)根刺激癥狀，同時維護椎體的穩(wěn)定性，恢復患者的生活質量和勞動能力。對于經(jīng)保守治療無效、癥狀明顯的椎間盤突出患者，手術治療是治療椎間盤突出的有效方法，對于病情反復發(fā)作、單純椎間盤突出患者效果更佳。

3.1 術前病例的選擇 診斷明確，經(jīng)系統(tǒng)非手術治療6個月以上無效或加重者；初次發(fā)作，神經(jīng)根性劇痛且不斷加重者；癥狀體征與影像學定位完全吻合者。

3.2 手術方式的選擇 既要保持脊柱穩(wěn)定要素，又要根據(jù)客觀條件來選擇不同的手術方式：（1）擴大開窗髓核摘除術：適用于病程短、癥狀典型、無椎管狹窄臨床表現(xiàn)的側旁型椎間盤突出，CT或MRI示黃韌帶肥厚。（2）半椎板切除髓核摘除術：適用于病程短、癥狀典型及CT或MRI掃描有椎板、小關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚或單側隱窩狹窄的側方型椎間盤突出，在摘除髓核的同時徹底切除黃韌帶，并行關節(jié)突部分切除和單側神經(jīng)根管減壓。（3）保留棘突的全椎板切除髓核摘除術：適用于病程長、中央型腰椎間盤突出或合并有明顯的椎板增厚、黃韌帶肥厚、雙側小關節(jié)突增生所致的中央型椎管狹窄或雙側根管狹窄者[3]。椎板開窗術只是顯露單側椎間隙，能夠處理單純突向該側的椎間盤，如果髓核脫落進入椎管或是合并椎管、神經(jīng)根管狹窄，則無法處理。半椎板切除術可以充分暴露一側椎管，全椎板切除暴露最充分，能夠全面探查病變節(jié)段，給予相應處理，不易遺漏造成后患[4]。手術時應盡可能保持脊柱的完整性，減少對其正常組織的破壞。在減壓操作中，既要摘除病變的椎間盤髓核及纖維環(huán)，也要切除部分增生的骨贅、鈣化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶，甚至關節(jié)突關節(jié)。為了保持脊柱的完整性及穩(wěn)定性，必要時可給予取髂骨行椎間植骨融合或加行脊柱內固定。

3.3 術后康復鍛煉 有學者[5]術中觀察到，側臥位時伸膝屈髖30～45°時神經(jīng)根緊張，45～ 90°時神經(jīng)根能隨下肢運動而上下移動0.5～1.0 cm。由此提示術后直腿抬高運動，使神經(jīng)根牽張、松弛，上下移動，促進神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，利于神經(jīng)根的炎性反應早期消退，同時避免其在局部組織修復過程中的粘連。但術后24 h內以不運動為好，避免過早運動增加創(chuàng)口滲血，切口難以愈合。術后康復鍛煉一定要注意鍛煉的力度及方法，不可負重過大，盡量減少脊柱的扭曲和屈曲。對于肥胖者，應建議控制體重。術后要減少重體力勞動，必要時更換工種，可減少復發(fā)并保證手術效果。總之，把握好手術適應證，嚴格術中操作，注意術后康復鍛煉、保養(yǎng)，是提高并保證手術療效的關鍵。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.1 141

[2]周光林,楊俊波,趙德軍,等.手術治療380例腰椎間盤突出癥臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2007,20（4）:385

[3]王錦林.手術治療腰椎間盤突出癥96例分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14（24）:31

[4]王淵,孟慶豐,馬志勇,等.腰椎間盤摘除術308例療效分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2010,13（1）:18

[5]張啟明,丁少華,姚明.直腿抬高運動對腰椎間盤突出癥術后的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2000,10（1）:61