胥劍波

（江西省豐城市中醫(yī)院 豐城331100）

肩部及鎖骨手術(shù)是臨床比較常見的手術(shù)，其麻醉范圍牽涉頸叢及臂叢神經(jīng)，作者總結(jié)50例肩部及鎖骨手術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉體會(huì)，為此類手術(shù)的麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)實(shí)施肩部或鎖骨手術(shù)的成年患者，年齡18～68歲；男性35例，女性15例；鎖骨手術(shù)36例，肩部手術(shù)14例；手術(shù)時(shí)間30～180 min。既往無慢性心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)病史，無精神病史。

1.2 方法 術(shù)前30 min均肌注苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度等，備好搶救藥品及器具。（1）體位：患者去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，頭低足高位15°，手臂貼體旁，手盡量下垂以暴露頸部。（2）定位：先觸及C6橫突，其上1.0～1.5 cm前中斜角肌間隙為穿刺點(diǎn)，約C5水平。（3）操作：常規(guī)消毒，穿刺點(diǎn)作皮丘，以3～4 cm 22 G穿刺針垂直刺入略向腳側(cè)推進(jìn)，直至出現(xiàn)異感或觸及橫突為止，回抽無血和腦脊液，注入30～40 mL含1.0%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液，注藥時(shí)壓迫穿刺針下部肌間溝，促使藥液向頭側(cè)擴(kuò)散，充分阻滯頸叢及臂叢神經(jīng)。操作完成后常規(guī)吸氧，觀察麻醉效果及生命體征。

1.3 結(jié)果 42例成功實(shí)施肌間溝頸臂叢神經(jīng)阻滯患者中40例阻滯效果完善，生命體征平穩(wěn)，無異常反應(yīng)；2例伍用輔助藥鎮(zhèn)痛，為肩關(guān)節(jié)手術(shù)。5例出現(xiàn)霍納綜合征，2例出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯，2例出現(xiàn)輕度局麻藥毒性反應(yīng)，寒顫、頭暈、視物模糊，均為老年患者。以上情況經(jīng)對(duì)癥支持處理未產(chǎn)生不良后果。

2 討論

2.1 理論基礎(chǔ) 肩部或鎖骨手術(shù)的阻滯范圍應(yīng)達(dá)C3～C6[1]，包括頸叢和臂叢神經(jīng)。解剖上臂叢神經(jīng)及頸叢神經(jīng)從頸椎至腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所圍繞，頸叢臂叢神經(jīng)實(shí)際上處于此連續(xù)相通的筋膜間隙中，故從肌間溝穿刺至此筋膜間隙，只要注入足量的藥液便可阻滯頸叢及臂叢神經(jīng)，達(dá)到肩部或鎖骨手術(shù)的阻滯范圍。

2.2 影響阻滯效果的因素 （1）準(zhǔn)確定位：有時(shí)因肥胖及外傷腫脹等原因影響肌間溝的定位，致使操作無法進(jìn)行。（2）盡量尋找異感，并注意其放射的方向及范圍，異感的出現(xiàn)是定位準(zhǔn)確的標(biāo)志。（3）注藥時(shí)應(yīng)取頭低足高位，并壓迫穿刺針下方肌間溝，使藥液向頭側(cè)擴(kuò)散充分阻滯頸叢神經(jīng)。

2.3 用藥量、年齡與麻醉效果及并發(fā)癥的關(guān)系（1）安全范圍內(nèi)（50 mL1.0%利多卡因或0.5%羅哌卡因）用藥量與阻滯范圍和效果成正比，但并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)率增加。本文中出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)及并發(fā)癥的用藥量均為40 mL。（2）年齡與并發(fā)癥的發(fā)生率成正比，9例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者平均年齡為60歲，其中6例為60歲以上老年人。

2.4 肩區(qū)深部手術(shù) 需阻滯T1、T2神經(jīng)，故常須在腋后線加第2肋間神經(jīng)阻滯或伍用輔助藥鎮(zhèn)痛。本文中2例伍用輔助藥患者均為肩關(guān)節(jié)手術(shù)。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第 3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.1 052-1 060