劉勇桃 王曉強 余自君

（1成都中醫(yī)藥大學2009級碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學2010級碩士研究生 四川成都610075）

痔瘡是人類常見疾病之一，發(fā)病率高。據(jù)1977年全國肛腸病調(diào)查，痔的發(fā)病率為51.53%，占肛門直腸疾病的87.19%，各年齡段均可發(fā)生[1]。早期以便血為主要癥狀，病情較輕者僅在排便時發(fā)現(xiàn)大便表面附有少量血液或便紙帶血；隨著痔核體積的不斷增大，癥狀加重，可表現(xiàn)為排便時肛門部滴血或噴射狀出血，嚴重時一次可達數(shù)十毫升，反復發(fā)作，繼而誘發(fā)失血性貧血。筆者對2010年1～12月間行外剝內(nèi)扎硬注術(shù)配合中藥內(nèi)服治療混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血的13例病人進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例病人均診斷為混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血，診斷標準參照國家中醫(yī)管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》，其中男性7例，女性6例；年齡最大者70歲，最小者18歲，平均年齡（42±5）歲；病程5年以上者2例，3年以上者4例，1年以上者5例，1年以下者2例。均無造血系統(tǒng)疾病及肝炎、肝硬化等病史。貧血程度標準[2]：輕度貧血：Hb 90～120 g/L；中度貧血：Hb 60～90 g/L；重度貧血：Hb 30～60 g/L；極重度貧血：Hb＜30 g/L。患者紅細胞總數(shù)在（2.3～3.7）×1012/L之間，白細胞及血小板總數(shù)均在正常范圍，輕度貧血3例，中度貧血8例，重度貧血2例，Hb平均值為78 g/L。

1.2 治療方法

1.2.1 輸血治療及支持治療 對2例重度貧血病人輸入壓積紅細胞2個單位；1例70歲中度貧血病人輸入紅細胞2個單位；其余10例輕、中度貧血病人均未輸血。經(jīng)對癥支持治療及補充能量后，擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療 均采用膀胱截石位，在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎硬注術(shù)：麻醉成功后常規(guī)消毒肛管及直腸下端，暴露內(nèi)痔。鉗牽外痔頂部，從外痔外緣向肛管內(nèi)作“V”型切口，切開皮膚至齒線。血管鉗提起皮瓣，剪刀剝離痔外靜脈叢至齒線，提起游離外痔，用中彎血管鉗鉗夾與之對應的內(nèi)痔基底部。鉗夾時需注意對合外痔切口，使之平整呈放射狀。以7號絲線于血管鉗下結(jié)扎內(nèi)痔，于結(jié)扎點上方注入1:1的消痔靈液至黏膜蒼白水腫。如結(jié)扎內(nèi)痔較大，可剪除部分殘端。外痔切口必要時可予以縫合。檢查肛管，要求可容納二橫指。術(shù)中注意各點位切口間應保留適當?shù)钠つw、黏膜橋；結(jié)扎頂點應呈鋸齒形，以免術(shù)后形成瘢痕性直腸狹窄。術(shù)畢，肛內(nèi)置入凡士林油紗，塔紗壓迫，紗布加壓包扎，寬膠布固定后送返病房。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以臥床休息，流質(zhì)飲食2～3 d，后改為普食；控制排便 48～72 h，排便前 1 d睡前沖服福松1包，每日便后聚維酮碘兌水清洗肛門，肛腸科常規(guī)換藥；靜脈滴注抗生素、止血藥以預防感染及出血。

1.2.4 中藥治療 治以益氣健脾，補血止血。方以參芪四物湯臨證加減：黨參、炙黃芪、當歸、阿膠(沖服)、炒地榆、炒川芎、生熟地、炒白術(shù)、白芍、槐角、防風、陳皮、大棗等藥物。每日1劑，水煎內(nèi)服，1 d 3次，每次150 mL，入院第1天起開始服用。

2 結(jié)果

本組患者住院時間平均為18.5 d，經(jīng)治療后，患者便血消失，食欲逐漸增強，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，均在結(jié)扎痔核脫落后痊愈出院。出院前查血色素逐漸回升，紅細胞達3.5×1012/L以上，貧血狀況得到明顯改善，逐漸恢復健康。2例重度貧血患者，出院后囑繼續(xù)內(nèi)服中藥，2個月后復查血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L以上，紅細胞4.0×1012/L以上。

3 典型病例

患者何某，男，38歲，因反復肛門腫物脫出、便血1年，加重2個月，于2010年4月29日來我院就診，門診以“混合痔、繼發(fā)性貧血”收入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)便時肛門腫物脫出肛外，可自行回納，伴便血，量時多時少，色鮮紅，當時未經(jīng)治療。2個月前出現(xiàn)便時腫物脫出肛外，需用手托回納，便血加重，反復便時滴血，有時呈噴射樣便血，每次出血量50～80 mL。伴頭昏眼花、心慌氣短、全身疲乏、食欲不振、睡眠不佳等，自用痔瘡栓后，癥狀緩解不明顯。入院癥見：患者面色蒼白，自述全身疲乏，活動后心慌，偶有頭暈，食欲不振，睡眠差，大便偏干，日行1次。既住患者否認高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷、手術(shù)史；否認輸血史；否認食物及藥物過敏史。查體：體溫：36.8℃，脈搏：96次/min，血壓：110/80 mmHg，體重60 kg。神清，面色不華，神倦懶言，語聲低微，眼瞼蒼白，貧血外貌，舌質(zhì)淡白，脈沉細無力。全身皮膚無血疹、瘀斑，心肺聽診正常，腹部肝脾未觸及，四肢指甲蒼白，下肢踝部輕度凹陷性浮腫。肛腸科檢查：肛門居中，外觀無畸形。肛緣贅皮不規(guī)則增生，肛鏡下見母痔區(qū)黏膜蒼白、水腫、隆起，尤以3、11點位為甚，表面可見部分糜爛。指檢直腸下段未捫及異常包塊，指套少許血染。實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC：8.24×109/L、L：19.3%、N：74.8%、RBC：2.22×1012/L、Hb：53 g/L 、PLT：510×109/L。凝血酶原時間：11.8 s。尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心電圖等均無異常。診斷為“混合痔，繼發(fā)性重度貧血”（心脾氣虛型）。

4月29日入院當天輸入壓積紅細胞2個單位，中藥予健脾益氣、補血止血，方以參芪四物湯加減：黨參 30 g、炙黃芪 30 g、當歸 20 g、阿膠 15 g（沖服）、炒地榆15 g、炒川芎6 g、荊芥炭15 g、炒白術(shù)10 g、赤芍15 g、槐角20 g、防風10 g、炒枳殼12 g、大棗3枚。每日1劑，水煎內(nèi)服，1 d 3次，每次150 mL。同時口服云南白藥膠囊（國藥準字Z53020799），每次0.5 g，每日3次。于5月2日復查血常規(guī)，RBC：3.20×1012/L、Hb：71 g/L。5月3日上午在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎硬注術(shù)。術(shù)后靜滴抗生素、止血藥等預防感染及出血。囑患者繼續(xù)口服中藥，臥床休息，流質(zhì)飲食3 d，后改為普食；控制排便72 h。排便前1 d晚上沖服福松1包，術(shù)后第4天排便，解便時見便紙上少量染血，未見肛門腫物脫出，停輸止血藥。每日便后肛腸科常規(guī)換藥。術(shù)后第7天便血消失，患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，食欲良好，停輸抗生素等藥物。中藥繼續(xù)服用，以補氣攝血為主，減炒川芎、荊芥炭，加熟地30 g，改赤芍為白芍15 g。術(shù)后第18 天復查血常規(guī)，RBC：3.75×1012/L，Hb：83 g/L，貧血外貌改善，全身狀況基本恢復正常。經(jīng)23 d的治療，肛門鏡檢查：結(jié)扎痔核已脫落，未見便血及肛門腫物脫出，痊愈出院。囑患者出院后繼續(xù)口服中藥。2個月后再次來我院復查血常規(guī)，RBC：4.35×1012/L，Hb：96 g/L。

4 討論

中醫(yī)學將貧血納入“血虛”或“虛勞出血”的范疇。內(nèi)痔出血常見，但引起嚴重貧血的病例少見。該貧血多屬心脾氣虛，脾不統(tǒng)血致血虛，其原理多屬氣機逆亂，血不歸經(jīng)；或因排便時糞便肛管的擠壓作用致痔區(qū)脈絡受損，血溢脈外，致血反復流失，超過了人體對血液的再生能力，引起血虧形成的貧血[3]。通過手術(shù)去解除混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血根本上出血的原因，再配合中藥參芪四物湯加減內(nèi)服治療，可達到大補氣血、引血歸經(jīng)、養(yǎng)血止血的目的。

混合痔外剝內(nèi)扎硬注術(shù)治療效果明確。外剝即剝離外痔，內(nèi)痔結(jié)扎法又名纏扎法，它是利用線的緊力，通過結(jié)扎，促使患部經(jīng)絡阻塞，氣血不通，結(jié)扎上部的病變組織失去營養(yǎng)而逐漸壞死脫落。但并發(fā)繼發(fā)性貧血增大了內(nèi)痔結(jié)扎后脫落期間誘發(fā)繼發(fā)性大出血可能，因此在內(nèi)痔黏膜結(jié)扎點上方注入1:1消痔靈，該藥的主要成分為五倍子和醫(yī)用明礬（硫酸鋁鉀），其中的鋁離子與局部組織結(jié)合，刺激產(chǎn)生化學性炎癥，纖維蛋白滲出，促進纖維化粘連，使組織蛋白收縮粘連。將消痔靈注射于痔核組織內(nèi)可使內(nèi)痔黏膜收縮、小血管閉塞，從而達到止血以及防止出血目的。

筆者認為運用外剝內(nèi)扎硬注術(shù)配合中藥內(nèi)服治療混合痔并發(fā)繼發(fā)性貧血是一種標本兼顧、中西并用的良好治療方法。通過對本組13例患者的觀察，療效顯著，具有止血效果好、病人康復快、不良反應少等優(yōu)點，在肛腸科具有一定的臨床實用價值。

[1]曹吉勛.中國痔瘺學[M].成都:四川科學技術(shù)出版社,1985.176-184

[2]武永吉.血液系疾病診斷與診斷評析[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2004.2

[3]王建華.中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)痔失血性貧血[J].赤峰學院學報,2007,23(3):86-87