余翠娥 冷亞妃

（江西省修水縣中醫(yī)院 修水332400）

近年來隨著腹腔鏡的日益廣泛應用，腹腔鏡膽囊切除作為一項新的、微創(chuàng)性診療技術，可用于治療膽囊病變，并在直視下取材或切除，大大提高了對膽囊病變疾病診斷的準確性，更新、發(fā)展和彌補了傳統(tǒng)診療方法的不足。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2010年11月在我院行腹腔鏡膽囊手術的女性患者60例，均擇期手術，ASAⅠ～III級，年齡50～79歲，隨機分為氟馬西尼組和安慰劑組，兩組患者性別、年齡、身高、體重指數(shù)和操作時間比較均無統(tǒng)計學差異。凡嚴重心肺疾病、2周前用過BDZs或經(jīng)常使用BDZs、精神系統(tǒng)疾病、有聽覺視覺障礙者均不在本研究之列。

1.2 麻醉方法 術前不用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。入室后兩組均靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、普魯泊福1.5 mg/kg、琥珀酰膽堿2 mg/kg。經(jīng)口氣管內(nèi)插管，行間歇正壓通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mmHg。吸入l～2 MAC異氟烷（呼出濃度），維持0.8～1.3 MAC，術中酌情追加芬太尼2 g/kg、維庫溴銨0.04 mg/kg。術畢減淺異氟烷濃度至0.4 MAC。待4個成串刺激已出現(xiàn)2個以上肌顫反應后，停用異氟烷。供8 L/min純氧，常規(guī)用新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg拮抗肌松。4個成串刺激已出現(xiàn)4個肌顫反應后拔除氣管導管。氟馬西尼組靜脈推注氟馬西尼5 mg，安慰劑組給等容量生理鹽水，送麻醉恢復室觀察l20 min。

1.3 觀察項目 監(jiān)測患者ECG、血壓、心率、SPO2、PETCO2、呼氣末異氟烷；記錄從術畢至試驗用藥的時間、從停止吸入異氟烷到拔除氣管導管的時間、蘇醒時間。術前1 d（T0）測定認知功能基礎值，給予試驗用藥后 30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、24 h（T4）測定認知功能，所有測驗均由同一試驗者進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計學SPSS11.0軟件處理，計量數(shù)據(jù)比較采用成組t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

氟馬西尼組清醒時間（10±5）min，顯著短于安慰劑組（14±6）min（P ＜0.05）。術前兩組各項認知功能測驗成績比較差異無統(tǒng)計學意義，術后氟馬西尼組T1、T2時各項認知功能測驗成績顯著優(yōu)于安慰劑組（P＜0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化，老年患者的手術日漸增多。老年人常存在某些神經(jīng)功能方面的不全，全麻術后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生率較高[1]。認知功能是大腦特定的生理功能，包括學習、記憶、智力、注意力、定向力等。麻醉藥物主要影響短時記憶，為全面考察短時記憶力和工作記憶，記憶測驗包括語文、數(shù)字和圖形記憶三方面內(nèi)容。異氟烷臨床上廣泛應用，低濃度時起細胞保護作用，高濃度時可增強β淀粉樣蛋白(Aβ)的寡聚化反應和細胞毒性，使細胞凋亡。是認知功能障礙的危險因子[2]。BDZs拮抗劑和部分激動劑能促進吸入麻醉后動物的蘇醒,氟馬西尼對吸入麻醉患者也有催醒作用[3]。氟馬西尼作用于GABA受體，在行為學上能部分或全部逆轉BDZs所致的遺忘作用和精神運動損害，改善BDZs所導致的認知功能損害[3]。因BDZs消除顯性記憶，影響工作記憶及回憶的過程，所以未予術前用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，異氟烷麻醉后，所有患者答題速度明顯減慢，正確數(shù)減少，患者的注意力降低，空間能力、單詞的工作記憶、計算能力、大腦的整合能力下降，表明認知功能和精神運動功能明顯降低。本研究兩組患者都采用深麻醉下拔除氣管導管，但氟馬西尼組患者清醒更快，表明氟馬西尼能促進異氟烷麻醉后的蘇醒。T1、T2時，氟馬西尼組各項認知功能均優(yōu)于安慰劑組，表明氟馬西尼能逆轉異氟烷造成的認知功能的降低。但認知功能與術前相比，仍有顯著差異，說明這種逆轉作用并不完全。造成這種不完全逆轉作用的原因可能是氟馬西尼的劑量相對過低或異氟烷通過其他作用途徑 (離子通道或神經(jīng)遞質(zhì))降低認知功能[4]。

總之，異氟烷麻醉可降低腹腔鏡膽囊手術患者的空間記憶和工作記憶等認知功能，以術后1 h明顯，24 h后能完全恢復到術前水平。氟馬西尼能部分逆轉異氟烷所造成的認知功能的降低，但作用時間有限，給予氟馬西尼后1 h內(nèi)其作用明顯，有較佳的臨床應用價值。

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[2]岳云,馮春生.全身麻醉藥物影響記憶機制的研究[J].首都醫(yī)科大學學報，2006，27(1)：39

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[4]譚剛,郭向陽,羅愛倫.評價手術后病人神經(jīng)心理改變時值得注意的幾個問題[J].中華麻醉學雜志,2004,24(6):477-478