肖峰 郭筱秋 肖宏 凌峰

（江西省泰和縣中醫(yī)院 泰和 343700）

目前應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折已經(jīng)很廣泛，但是使用傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘時(shí)，會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘失敗，需要C臂X線機(jī)透視，反復(fù)鉆孔，造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，不利于傷口愈合。2007年1月～2010年1月，我們應(yīng)用磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療32例脛骨干骨折患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男18例，女14例；年齡18～62歲，平均39.2歲；致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷10例，重物砸傷6例；左側(cè)19例，右側(cè)13例；均為新鮮閉合性骨折。根據(jù)AO的Muller[1]分類法：A2型骨折7例，A3型骨折10例，B1型骨折10例，C3型骨折5例。合并同側(cè)腓骨骨折20例，同側(cè)股骨骨折2例，肱骨骨折2例，內(nèi)臟出血2例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院骨牽引3～5 d，術(shù)前測(cè)量健側(cè)脛骨長(zhǎng)度，并攝脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，以便選擇長(zhǎng)度、直徑合適的髓內(nèi)釘。通常在連硬膜外麻醉下行切開復(fù)位，手術(shù)開始前先在手術(shù)臺(tái)上安裝調(diào)試器械，調(diào)節(jié)定位桿上螺母，讓瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端釘孔與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端釘孔處于同一平面，鉆頭可很順利地通過兩孔。將鉆套及鉆頭放入定位桿遠(yuǎn)端第1孔內(nèi)，蜂鳴器安裝在定位桿遠(yuǎn)端第2孔內(nèi)，將帶磁塊的探針插入髓內(nèi)釘內(nèi)，深度正與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第2孔對(duì)應(yīng)，旋轉(zhuǎn)探針尾部，調(diào)整定位桿上微調(diào)螺母使遠(yuǎn)端的蜂鳴器發(fā)出連續(xù)不斷的蜂鳴聲，擰緊探針尾部固定螺絲，鉆頭對(duì)準(zhǔn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第1孔，卸下定位桿及探針備用。

常規(guī)手術(shù)入路，脛骨平臺(tái)斜坡處開口并擴(kuò)髓，將選擇好的髓內(nèi)釘打入髓腔，骨折端根據(jù)移位情況和粉碎程度來選擇閉合復(fù)位還是切開復(fù)位，有大塊碎骨片可以用鋼絲先捆綁固定,讓髓內(nèi)釘通過骨折端，釘尾與脛骨平臺(tái)斜坡相平。重新安裝定位桿及蜂鳴器，鎖緊各關(guān)節(jié)螺絲。遠(yuǎn)端鎖釘小腿內(nèi)側(cè)處行皮膚小切口，將蜂鳴器探頭接近骨面，放入帶磁塊探針于原位鎖定，調(diào)整定位桿上微調(diào)螺母使蜂鳴器發(fā)出連續(xù)不斷的蜂鳴聲，鉆孔順利打通髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第1孔，同時(shí)探針進(jìn)一步確定鎖定成功，用代釘器固定，卸下蜂鳴器，打通髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第2孔，分別鎖釘，常規(guī)逆行打拔髓內(nèi)釘加壓骨折端，鎖近端鎖釘，術(shù)畢逐層縫合切口并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗感染，術(shù)后1～2 d進(jìn)行股四頭肌的主動(dòng)等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，3 d后CPM鍛煉，早期功能鍛煉，1周后扶拐不負(fù)重下床，2周后拆線，6～8周后扶拐部分負(fù)重行走，定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況可負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者手術(shù)中遠(yuǎn)端鎖孔交鎖均一次性成功，準(zhǔn)確率達(dá)100%。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、切開皮膚壞死。隨訪32例，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均隨訪14個(gè)月，X線片示32例骨折均獲骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為4～8個(gè)月，平均4.6個(gè)月。功能按Johner-Wruhs[2]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：其中優(yōu)24例，良6例，中2例，優(yōu)良率93.8%。無骨折不愈合及髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定已發(fā)展為治療脛骨干骨折的主流技術(shù)，交鎖髓內(nèi)針固定屬中軸固定，符合生物力學(xué)的原理。交鎖髓內(nèi)釘是通過骨折近端及遠(yuǎn)端的鎖釘，保證了骨折的穩(wěn)定，有效防止骨折短縮和旋轉(zhuǎn)，獲得骨折最大穩(wěn)定性，可以早期功能鍛煉；也是一種彈性固定，最大限度地克服了應(yīng)力遮擋作用，符合骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境；同時(shí)避免了廣泛的骨膜剝離，斷端的血供未破壞，有利于骨折愈合和功能康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)采用傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘，存在遠(yuǎn)端鎖釘失敗，有文獻(xiàn)報(bào)道使用傳統(tǒng)定位桿的三維空間定位技術(shù)交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定失敗率為8%～29.1%[3]。由于交鎖髓腔對(duì)髓內(nèi)釘?shù)妮p微塑形，即可導(dǎo)致壓釘器徹底偏離主釘，壓釘失敗[4]；同時(shí)要求壓釘器操縱技術(shù)高，是否能準(zhǔn)確壓于交鎖髓內(nèi)釘矢狀面中心，這些往往可以造成遠(yuǎn)端鎖釘失敗。遠(yuǎn)端鎖釘還需要C臂X線機(jī)透視，醫(yī)患接受大量的X線輻射；遠(yuǎn)端鎖釘失敗造成反復(fù)鉆孔，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面暴露時(shí)間久；脛前需要增加切口和鉆孔來放壓釘器，手術(shù)創(chuàng)傷增大，不利于傷口愈合。

磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器是利用磁場(chǎng)引力作用，通過蜂鳴器發(fā)出蜂鳴聲來精確定位，讓髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔與鎖釘對(duì)準(zhǔn)，順利進(jìn)行交鎖。呂德強(qiáng)等[5]報(bào)道磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘利用磁場(chǎng)和杠桿原理，靈敏度較高，遠(yuǎn)端鎖孔鎖定的準(zhǔn)確率也可以達(dá)到100%。本組患者遠(yuǎn)端鎖孔交鎖均一次性成功，準(zhǔn)確率達(dá)到100%，隨訪32例骨折均獲骨性愈合，無骨折不愈合及髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)：（1）磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘，定位準(zhǔn)確，鎖定的準(zhǔn)確率高，縮短了手術(shù)時(shí)間；（2）磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘完成遠(yuǎn)端鎖釘，不需要接觸X線，醫(yī)護(hù)人員和患者避免X線的輻射，減少了不必要的損傷；（3）磁力導(dǎo)航定位器減少了因遠(yuǎn)端鎖釘失敗、反復(fù)打孔造成的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于創(chuàng)傷面的愈合，體現(xiàn)了現(xiàn)代骨科治療理念。注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前測(cè)量健側(cè)脛骨長(zhǎng)度，并攝脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，以便選擇長(zhǎng)度、直徑合適的髓內(nèi)釘；（2）手術(shù)開始在手術(shù)臺(tái)上要先調(diào)試安裝器械，保證鉆頭準(zhǔn)確通過遠(yuǎn)端鎖釘孔，蜂鳴器必須發(fā)出連續(xù)不斷的蜂鳴聲，才能精確定位髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第1孔；（3）骨折能閉合復(fù)位盡量選擇微創(chuàng)，需要切開復(fù)位取小切口，減少軟組織損傷和骨膜廣泛剝離，碎骨塊處理盡量保留軟組織，避免骨不愈合及延遲愈合；（4）早期功能鍛煉，術(shù)后要求早期肢體的被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，可以有效防止膝、踝關(guān)節(jié)僵硬，有促進(jìn)骨折愈合和傷肢功能恢復(fù)的效果，減少并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。

磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖釘成功率高，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，操縱簡(jiǎn)單，有利于基礎(chǔ)醫(yī)院推廣使用。

[1]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003.45-56

[2]JohnerR,Wruhhs O.Classification oftibalshaftfracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop,1983,178:7-25

[3]Durakbasa O,Haklar U,Tuygun H,et al.Intramedullary nailing of adult femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2002,36:316

[4]李順國(guó),郭強(qiáng).交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的并發(fā)癥分析及防治措施[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25（4）:339

[5]呂德強(qiáng),馬德年,傅春明.磁力導(dǎo)航下交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25（7）:637