李鵬 李金松 尹紀(jì)光

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院2009級(jí)碩士研究生 濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 濟(jì)南250012）

以往我們?cè)u(píng)估患者的手術(shù)出血量主要包括術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，往往忽略了積留在組織間隙和關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失，這些就是我們無(wú)法看到的隱性失血。Sehat等[1]曾于2000年首次提出隱性失血這一概念，這一現(xiàn)象在臨床工作中正在逐漸受到重視。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement,THR）是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率較高的手術(shù)，低分子肝素皮下注射是骨科圍手術(shù)期預(yù)防DVT最常用的方法之一，但它在預(yù)防血栓的同時(shí)對(duì)術(shù)后隱形失血也有一定的影響。本文通過(guò)觀察THR術(shù)后失血量，尤其是隱性失血量，來(lái)探討低分子肝素對(duì)術(shù)后隱形失血的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科2011年1～5月行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者，入院檢查凝血機(jī)制均無(wú)異常，術(shù)前均未使用其他抗凝藥物，術(shù)前均無(wú)DVT發(fā)生。其中男33例，女27例；年齡41～68歲?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。其中對(duì)照組男16例，女14例；觀察組男17例，女13例。兩組患者在性別、年齡及術(shù)前診斷等指標(biāo)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 手術(shù)由同一組醫(yī)生操作，采用硬膜外麻醉，手術(shù)入路為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。對(duì)照組不使用低分子肝素。觀察組采用低分子肝素皮下注射，術(shù)后6 h首次給藥，每24小時(shí)給藥1次，連續(xù)應(yīng)用10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量患者術(shù)前身高H(m)、體重W(kg)、紅細(xì)胞壓積及術(shù)后48 h的紅細(xì)胞壓積。測(cè)量吸引器瓶中的血量 (瓶中液體量減去沖洗液的量)，加上稱重法測(cè)定紗布含血量計(jì)為術(shù)中失血量。記錄創(chuàng)口引流血量和估算的創(chuàng)口滲出血量，計(jì)為術(shù)后顯性失血量。

1.4 術(shù)后失血量的計(jì)算 采用Nadler等[2]方法計(jì)算術(shù)前血容量 PBV：男性：PBV=0.3669H3+0.03219W+0.604l；女性：PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross[3]線性方程計(jì)算失血量：VL=EBV×（Ho－HF）/HAV。VL為計(jì)算的失血量即手術(shù)前后血容量損失量；EBV為估計(jì)血容量，與PBV相同；Ho為術(shù)前紅細(xì)胞壓積，HF為術(shù)后紅細(xì)胞壓積，HAV為術(shù)前和術(shù)后紅細(xì)胞壓積的均值?？偸а?計(jì)算的失血量+輸血量 (輸血量以輸紅細(xì)胞1U相當(dāng)于200 mL全血計(jì)算)。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后顯性失血量。隱性失血量=總失血量一顯性失血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0處理，采用兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組實(shí)際失血總量平均為1 472 mL，隱性失血量平均為463 mL，占總量的31.45%。觀察組實(shí)際失血總量平均為1 560 mL，隱性失血量平均為698 mL，占總量的44.74%。兩組隱性失血量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明使用低分子肝素可以明顯增加THR術(shù)后隱性失血量。

3 討論

骨科大手術(shù)后的病人易并發(fā)下肢DVT，術(shù)后DVT的發(fā)生率在西方國(guó)家高達(dá)45%～84%，國(guó)內(nèi)則為47.1%，DVT易導(dǎo)致下肢功能喪失或致殘，嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞或致死[4]。因此，國(guó)內(nèi)外均主張術(shù)后給予抗凝藥物來(lái)預(yù)防DVT的發(fā)生。低分子肝素是預(yù)防術(shù)后DVT的常用藥物。但是，低分子肝素能使血管出現(xiàn)破損時(shí)血液的凝集作用受阻而產(chǎn)生較多的術(shù)中、術(shù)后出血。本研究中，我們也觀察到術(shù)后應(yīng)用低分子肝素可明顯增加患者術(shù)后隱性失血量。

有關(guān)隱性失血的問題正逐漸受到廣泛關(guān)注，其機(jī)制尚不完全明確。已有很多學(xué)者強(qiáng)調(diào)了大量隱性出血的存在及其重要性，認(rèn)為隱性出血應(yīng)和顯性出血一樣受到重視。Pattison等[5]認(rèn)為術(shù)后隱性失血由溶血所致。Erskine等[6]認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。年齡也是引起隱性失血的一個(gè)因素。行人工全髖關(guān)節(jié)置換的多為老年患者，其循環(huán)系統(tǒng)代償能力差，機(jī)體大量失血后不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管張力，組織間隙的體液不能及時(shí)進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)量，造成隱性失血[7]。本次研究中，低分子肝素的使用也是造成術(shù)后隱性失血的一個(gè)重要原因，提示我們，術(shù)后某些藥物的應(yīng)用可能會(huì)增加隱性失血，一定要合理應(yīng)用，嚴(yán)加防范。本研究中隱性失血在總失血量中占很大比例，并隨失血量的增加而增加。術(shù)后7 d再次復(fù)查血常規(guī)時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)兩組患者紅細(xì)胞壓積較術(shù)后48 h仍有明顯下降。

總之，對(duì)于行人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者，尤其是術(shù)后應(yīng)用低分子肝素的患者，不應(yīng)盲目崇拜其預(yù)防DVT的作用，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到它的“雙刃劍”作用，意識(shí)到隱性失血的存在。出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，密切關(guān)注血液指標(biāo)變化，及時(shí)作出處理，充分恢復(fù)有效循環(huán)血量，這對(duì)于患者術(shù)后的疾病康復(fù)、功能鍛煉都是非常有幫助的。在未來(lái)，研究如何在使用抗凝藥物的同時(shí)不增加術(shù)后隱性失血量或減少隱性失血量將具有重要的臨床意義。

[1]Sehat KR,Evans RL,Newman JH.How much blood is really lost in total knee anhroplasty?Correct blood loss management should take hidden loss into account[J].Knee,2000,7(3):151-155

[2]Nadler SB,Hidalgo JU,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human audlts[J].Surgery,1962,51:224-232

[3]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,58:227-280

[4]呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155-160

[5]Pattison E,Protheroe K,Pringle RM,et a1.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery[J].Ann Rheum Dis,1973,32(6):582-584

[6]Erskine JG,Fraser C,Simpson R,et a1.Blood loss with knee joint replacement[J].J R Coll Surg Edinb,1981,26(5):295-297

[7]陳良龍,王萬(wàn)春,毛新展,等.老齡患者全髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的及時(shí)評(píng)估和處理[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,32(2):316-319