陳杰 李海波 趙宏武 胡健

（江蘇省泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院 泗陽(yáng)223700）

肱骨近端骨折是一種比較常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松，因此老年人多見(jiàn)。其治療方法較多，療效報(bào)道不一。隨著新型內(nèi)固定器材的不斷問(wèn)世，鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折的療效越來(lái)越得到肯定。筆者自2005年8月～2008年3月收治的36例老年肱骨近端骨折患者采用鎖定鋼板手術(shù)治療，并輔以中藥內(nèi)服，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，其中男性16例，女性20例；年齡64～92歲，平均73歲；受傷原因：摔傷11例，交通傷25例；骨折按Neer[1]分型，二部分骨折12例，三部分骨折18例，四部分骨折6例，均為新鮮骨折；合并癥：心腦血管病12例，糖尿病3例；受傷至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均6 d。

1.2 手術(shù)方法 本組采用臂叢麻醉或全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肩下方墊高約15°，采用胸大肌-三角肌入路，于三角肌、胸大肌間溝內(nèi)游離并保護(hù)好頭靜脈，逐層分離。顯露骨折及肱骨頭，同時(shí)探查肩袖，先矯正肱骨干與頭的移位，合并肩關(guān)節(jié)脫位者先復(fù)位肩關(guān)節(jié)，再?gòu)?fù)位大結(jié)節(jié)及碎骨塊?？捎射摪遽樋足@入3～4枚克氏針臨時(shí)固定保持骨折復(fù)位，C臂透視復(fù)位滿意，距肱骨大結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)0.5 cm處前外側(cè)放置肱骨近端鎖定加壓鋼板。術(shù)畢再次C臂透視，確定骨折復(fù)位質(zhì)量及螺釘長(zhǎng)度合適，拔除臨時(shí)固定的克氏針。合并肩袖損傷者術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后處理 本組病例術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管，根據(jù)引流量48～72 h拔管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7 d。術(shù)后3～5 d患者一般狀況良好，傷口無(wú)明顯滲出時(shí)，開(kāi)始行輕度的肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)鐘擺練習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)腕、指關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，以利腫脹消退。術(shù)后4～6周復(fù)查X片，如患者骨折初步愈合，則可開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，主要練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、外旋及后伸上舉功能。全療程即骨折早、中、后期均應(yīng)用中藥輔助治療，按骨折三期辨證施治，早期活血化瘀、消腫止痛，如桃紅四物湯、大成湯、復(fù)元通氣散等加減；中期和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋，如和營(yíng)止痛湯、續(xù)骨活血湯、舒筋活血湯等加減；后期益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，如八珍湯、補(bǔ)腎壯筋湯、健脾養(yǎng)胃湯等加減。除中藥湯劑，還可選擇口服中成藥，如傷科接骨片、麝香接骨膠囊、紅藥片等。對(duì)于后期功能康復(fù)治療，可采用中藥外熏、外洗、膏藥外貼、手法按摩，配合功能鍛練治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照Neer百分制評(píng)分方法，疼痛35分、功能30分、活動(dòng)度25分、解剖位置10分；優(yōu)90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 ＜70分。是否發(fā)生肱骨頭壞死隨訪時(shí)間至少2年。

2 結(jié)果

本組36例患者經(jīng)過(guò)10～25個(gè)月的隨訪，骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間4～7月，無(wú)1例骨不連接及肱骨頭壞死的發(fā)生。結(jié)果優(yōu)25例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點(diǎn)及圍手術(shù)期的處理老年肱骨近端骨折臨床上較為常見(jiàn)，且常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，輕或中度暴力即可引起骨折，且多為粉碎性，常伴有肩袖損傷。由于肱骨近端血運(yùn)豐富，骨折不愈合的幾率并不高，但手法復(fù)位很難達(dá)到理想的效果，且長(zhǎng)時(shí)間的外固定很容易造成肩關(guān)節(jié)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而骨折粉碎、骨質(zhì)疏松又為內(nèi)固定帶來(lái)了一定的難度。以往的固定方法如克氏針、普通解剖鋼板等容易松動(dòng)、退出，無(wú)法達(dá)到牢固固定，導(dǎo)致較高的內(nèi)固定失效率。選擇保守治療還是手術(shù)治療，目前比較一致的觀點(diǎn)是[2]：對(duì)于無(wú)移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折），可采用保守治療；對(duì)于成角大于45°、骨折塊分離大于1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折，應(yīng)采用手術(shù)治療。筆者認(rèn)為：肱骨近端骨折治療的目的是恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛、功能良好的肩關(guān)節(jié)，對(duì)Neer分型一部分骨折采用保守治療，制動(dòng)會(huì)加重患肢骨質(zhì)疏松，引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能。贊同周蔚等[3]學(xué)者的觀點(diǎn)：建議對(duì)老年肱骨近端即使是無(wú)移位骨折，也應(yīng)積極采取手術(shù)治療。三部分、四部分骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，內(nèi)固定失效、肱骨頭壞死并發(fā)癥發(fā)生率較高，而肩關(guān)節(jié)置換可以解決嚴(yán)重、無(wú)法行內(nèi)固定手術(shù)的三或四部分骨折。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)即使是粉碎嚴(yán)重的三或四部分骨折，亦可行鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中精準(zhǔn)辨認(rèn)骨塊的移位情況，小心剝離，準(zhǔn)確復(fù)位，保護(hù)好血運(yùn)，結(jié)合全療程中藥內(nèi)服、外用輔助治療，加上早期功能鍛煉，同樣取得了滿意療效。另外手術(shù)必須對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)估，了解患者合并的內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病等，術(shù)前對(duì)血壓、血糖進(jìn)行較好的控制。

3.2 鎖定加壓鋼板結(jié)合中藥治療老年肱骨近端骨折的優(yōu)點(diǎn) 隨著肱骨近端內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn)，肱骨近端鎖定鋼板有諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸成為肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的首選。鎖定鋼板通過(guò)帶鎖螺釘與鋼板的鎖定來(lái)對(duì)骨折塊進(jìn)行整體加壓，無(wú)需對(duì)鋼板進(jìn)行精確的塑形，肱骨頭端多枚或角鎖定螺絲因呈不同方向的交叉，形成較好的錨合力和抗拔力，避免了螺釘松動(dòng)。鎖定加壓鋼板對(duì)肱骨頭有更好的把持力，有效地防止了骨折的再次移位，內(nèi)固定的效果相當(dāng)可靠。術(shù)后無(wú)需外固定，并增加了肩關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)范圍，能更好地促進(jìn)患者最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。中藥治療早期活血化瘀、消腫止痛，中期和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋，后期益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，能明顯提高功效。

3.3 肱骨近端鎖定加壓鋼板的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 對(duì)于老年肱骨近端骨折，常伴有骨質(zhì)疏松，術(shù)中過(guò)度的軟組織剝離是造成肱骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失效的主要原因。采用肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)，要注意運(yùn)用微創(chuàng)觀念，盡可能少剝離骨膜及軟組織，鋼板應(yīng)放置在肱骨大、小結(jié)節(jié)間溝后側(cè)，具體應(yīng)放置在外側(cè)大結(jié)節(jié)上端以遠(yuǎn)0.5 cm，以防止術(shù)后肩峰撞擊綜合征的發(fā)生[4]。對(duì)于骨皮質(zhì)有明顯的缺損區(qū)，碎骨片很難完全對(duì)位，復(fù)位后肱骨頭有較大的間隙者應(yīng)行同種異體骨或自體骨移植，以增加骨折的穩(wěn)定性及內(nèi)固定的強(qiáng)度。對(duì)于大結(jié)節(jié)移位骨折，術(shù)中應(yīng)檢查肩袖是否損傷，如有損傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。

鎖定加壓鋼板與螺釘連為整體，能使骨干與肱骨頭牢固相連，同時(shí)鎖定螺釘能較好地解決肱骨頭為松質(zhì)骨的問(wèn)題，可以為老年肱骨近端骨折提供堅(jiān)強(qiáng)固定，為患者術(shù)后早期功能鍛煉提供條件。結(jié)合中藥治療更起到了標(biāo)本兼治、整體和局部相結(jié)合的治療效果，療效明顯提高。

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[3]周蔚,羅叢鳳,翟偉韜,等.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,21(1):1

[4]李正疆,稅巍,葛建早,等.肱骨近端骨折的手術(shù)治療策略[J].西南軍醫(yī),2009,11(1):34-37