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        雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折的療效

        2011-08-15 00:53:10戴喜安尹志文龍春頭圣立波
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2011年7期
        關(guān)鍵詞:鷹嘴尺骨克氏

        戴喜安,劉 琦,尹志文,龍春頭,劉 澍,圣立波

        (永新縣人民醫(yī)院骨科,江西 永新343400)

        肱骨髁間骨折是較難治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,目前對(duì)肱骨髁間骨折的治療更趨向于手術(shù)療法,主張?jiān)缙诮馄蕪?fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期的功能鍛煉,但對(duì)手術(shù)入路的選擇及內(nèi)固定方法尚存在不同觀點(diǎn)[1]。2003年12月至2009年12月永新縣人民醫(yī)院骨科采用不同手術(shù)入路、雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折患者58例,療效顯著,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇本院治療的肱骨髁間骨折患者58例,男42例,女16例,年齡18~68歲,平均41.8歲。左側(cè)22例,右側(cè)36例。致傷原因:車禍傷18例,摔傷26例,墜落傷14例。其中合并肱骨近端骨折4例、肱骨中段骨折3例、Monteggia骨折1例、尺骨鷹嘴骨折3例、尺神經(jīng)損傷4例、開放性骨折17例。肱骨髁間骨折按 AO/ASIF分型[2]:C1型12例,C2型28例,C3型18例。行尺骨鷹嘴截骨入路34例,肱三頭肌舌形瓣入路5例,肱三頭肌劈開入路9例,肱三頭肌兩側(cè)入路10例。所有病例均行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。

        1.2 方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

        58例患者中24例行臂叢麻醉,34例行全身麻醉,均取仰臥位,常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶。術(shù)前常規(guī)行螺旋CT及三維重建檢查了解骨折粉碎程度及移位情況。

        1.2.2 手術(shù)方法

        取后正中切口,在鷹嘴處略偏向一側(cè),呈微弧形,切口長(zhǎng)15~18 cm,在鷹嘴上10~12 cm,下5~6 cm。切開皮膚、皮下及深筋膜,向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)外上髁。在尺神經(jīng)溝尋找并游離尺神經(jīng),加以保護(hù),尺神經(jīng)前置病例近端游離至Struthers弓,遠(yuǎn)端游離至尺側(cè)腕屈肌肌支水平。尺骨鷹嘴截骨采用經(jīng)尺骨縱軸垂直平面截骨,或采用尖端在遠(yuǎn)端的多平面“V”型截骨,尺骨鷹嘴截骨于鷹嘴切跡中點(diǎn)。采用肱三頭肌劈開入路,通常在肱三頭肌腱膜正中切開,銳性剝離附著在尺骨鷹嘴上的腱性部分,向兩側(cè)牽開后暴露肘關(guān)節(jié),肱三頭肌兩側(cè)入路分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙切開或剝離肱三頭肌,暴露肱骨下端,通常剝離范圍為8 cm;繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離,內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開,外側(cè)沿肱骨外髁外側(cè)緣與尺骨鷹嘴之間銳性剝離,最大程度地保留肱三頭肌肌腱的寬度。

        對(duì)于髁間骨折,要視骨折塊的大小及對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇合適的螺釘或克氏針進(jìn)行固定。C1型及C2型(單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)髁間骨折塊可用1枚或2枚空心踝螺釘在克氏針導(dǎo)向下進(jìn)行準(zhǔn)確固定。C3型骨折(復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)可先用克氏針重建肱骨滑車和肱骨小頭,用全螺紋松質(zhì)骨螺釘結(jié)合克氏針髁間骨折塊固定。將關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定地固定為一個(gè)整體后,再用多枚克氏針將其與肱骨干臨時(shí)固定、螺釘固定,后外側(cè)選用3.5 mm 重建鋼板,內(nèi)側(cè)選用3.5 mm重建鋼板或1/3管型鋼板。尺骨鷹嘴截骨及骨折用克氏針張力帶鋼絲固定。

        1.2.3 術(shù)后處理

        骨質(zhì)疏松及固定欠充分的患者石膏托外固定處理,2~3周后去除石膏,鼓勵(lì)患者行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后口服非甾體類藥物,以預(yù)防骨化性肌炎。

        1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

        采用改良Gassebanm評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效。優(yōu):伸肘15°~屈曲130°;良:伸肘30°~屈肘120°;可:伸肘40°~屈肘90°~120°;差:伸肘40°~屈肘<90°。將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與患者的主觀癥狀結(jié)合作為最終功能評(píng)分。優(yōu):關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好,肘關(guān)節(jié)無癥狀;良:關(guān)節(jié)活動(dòng)良好肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀;可:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可,肘關(guān)節(jié)無或有癥狀;差:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差,功能受限。

        2 結(jié)果

        58例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間12~36個(gè)月,平均18.6個(gè)月。其中優(yōu)28例,良19例,可7例,差4例。優(yōu)良率為81.0%。術(shù)后發(fā)生傷口感染1例(為開放性骨折伴糖尿?。鸪摪搴髶Q藥愈合;發(fā)生尺神經(jīng)炎2例、骨折不愈合1例、異位骨化3例、牽拉致橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷各1例,經(jīng)保守治療后恢復(fù)。

        3 討論

        3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

        肱骨髁間骨折是一種難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折可以發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面,特別是骨折線位于鷹嘴窩水平以下時(shí),因尺骨鷹嘴遮擋,X線片難以完全顯示骨折的狀況。螺旋CT及三維重建技術(shù)能多方位、立體地顯示關(guān)節(jié)部位骨折的形態(tài),被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)部位骨折的術(shù)前準(zhǔn)備。本組患者術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位X線片檢查及CT平掃和三維重建檢查,為手術(shù)醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備提供了幫助。

        3.2 手術(shù)入路選擇

        肱骨髁間骨折手術(shù)入路方法多,爭(zhēng)議也大。肱三頭肌舌型肌瓣入路對(duì)肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差,且對(duì)肱三頭肌的血供影響極大,同時(shí)由于是圓弧形切斷肌肉,傷及神經(jīng)分支的機(jī)會(huì)亦較大,術(shù)后會(huì)引起肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉,影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3],本組5例采用該入路,術(shù)后療效2例評(píng)定為差 。尺骨鷹嘴截骨顯露效果最充分[4],但此入路的缺點(diǎn)有:1)人為造成另一部位骨折,不易被患者家屬接受;2)操作易致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟骨面損傷,增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率;3)截骨處骨折不愈合及內(nèi)固定松動(dòng),尺骨鷹嘴骨折愈合后遮擋了肱骨髁間內(nèi)固定物,使其不易取出。本研究中34例患者行尺骨鷹嘴截骨入路,術(shù)中顯露效果良好,利于手術(shù)操作,術(shù)后未出現(xiàn)截骨不愈合。為了減少尺骨鷹嘴截骨所產(chǎn)生的并發(fā)癥,筆者認(rèn)為尺骨鷹嘴骨折的解剖復(fù)位及有效內(nèi)固定是關(guān)鍵。張馳等[5]認(rèn)為,肱三頭肌劈開入路可以獲得與尺骨鷹嘴截骨入路相同的顯露效果。肱三頭肌兩側(cè)入路雖然對(duì)伸肘機(jī)制幾乎沒有影響,但其對(duì)肱骨滑車的顯露有一定的局限,故只適用部分類型的骨折和肌肉較為薄弱的部分女性患者[6],本組7例采用兩側(cè)入路均為C1型及C2型骨折患者,有2例C3型骨折,術(shù)中因兩側(cè)入路顯露局限改行尺骨鷹嘴截骨入路。筆者認(rèn)為該入路有一定的局限性。

        3.3 內(nèi)固定材料的選擇及手術(shù)方法

        肱骨髁間骨折是一種比較難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于碎骨塊大小不一,且常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、分離移位,故手術(shù)難度大。傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療多采用克氏針、張力帶、松質(zhì)骨螺釘、骨栓或髁上短鋼板進(jìn)行固定,目前可吸收材料應(yīng)用廣泛,對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折可以備用可吸收螺釘及可吸收棒。

        手術(shù)復(fù)位固定應(yīng)遵循先固定髁間骨折再固定髁上骨折的原則。C1型、C2型單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,髁間骨折塊筆者采用1枚或2枚空心踝螺釘在克氏針導(dǎo)向下固定髁間骨折塊取得良好效果。C3型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可先用克氏針重建肱骨滑車和肱骨小頭,用全螺紋螺釘結(jié)合克氏針固定髁間骨折塊。對(duì)滑車部有骨缺損的骨折首先要植骨,不能植骨者應(yīng)選用全螺紋螺釘而非拉力螺釘固定,這樣可維持滑車部的寬度,否則會(huì)造成滑車變窄,影響對(duì)合關(guān)系。髁上骨折,通常采用雙鋼板固定,外側(cè)選用3.5 mm重建鋼板,內(nèi)側(cè)選用3.5 mm重建鋼板或1/3管型鋼板。一般認(rèn)為雙鋼板互成90°放置于肱骨后外側(cè)和內(nèi)側(cè),固定的剛度和抗疲勞度最強(qiáng),臨床療效最佳[7]。但生物力學(xué)更支持平行放置鋼板的固定方式[8]。黃雷等[9]認(rèn)為雙鋼板呈“八”字形置于內(nèi)外兩柱的后側(cè)也可以獲得牢固的固定效果,而且這種方式操作相對(duì)簡(jiǎn)便,也避免了因?qū)?cè)軟組織的剝離而加重對(duì)骨骼血運(yùn)的破壞。本組有6例內(nèi)側(cè)鋼板置于后側(cè),但內(nèi)側(cè)柱鋼板放置范圍局限。

        3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

        肱骨髁間骨折累及肘關(guān)節(jié),治療難度大,并發(fā)癥相對(duì)較多,主要為肘關(guān)節(jié)攣縮、骨性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)病變、異位骨化、骨折的畸形愈合及不愈合等。術(shù)后早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵步驟,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是不能取得滿意結(jié)果[10]。骨折解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉的基礎(chǔ)。對(duì)于骨質(zhì)疏松及固定欠充分的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間,過早功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及骨不愈合,骨不愈合的處理比肘關(guān)節(jié)僵硬的處理要困難的多[11]。鷹嘴截骨可能出現(xiàn)截骨部位的骨不連,應(yīng)用尖端指向遠(yuǎn)側(cè)的“V”形截骨可增加截骨面的接觸面積以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

        尺神經(jīng)病變多數(shù)是神經(jīng)功能性損傷,有的是由于手術(shù)時(shí)過度牽拉造成的,也有的是因?yàn)楣钦鄄挥?、肘關(guān)節(jié)攣縮等原因使尺神經(jīng)被纖維組織固定在內(nèi)上髁處所致。筆者認(rèn)為,肱骨遠(yuǎn)端雙柱骨折常規(guī)行尺神經(jīng)移位術(shù),可減少尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率,術(shù)中牽拉和原創(chuàng)傷導(dǎo)致的尺神經(jīng)挫傷或異物刺激都是行尺神經(jīng)前移的指征。一般認(rèn)為尺神經(jīng)前移能避免金屬內(nèi)固定物的機(jī)械刺激和瘢痕粘連、卡壓,對(duì)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定的患者,行尺神經(jīng)前移術(shù)可以避免再次解剖尺神經(jīng),避免其損傷。本組病例中行尺神經(jīng)前移術(shù)患者,術(shù)后無尺神經(jīng)受壓癥狀,未行尺神經(jīng)前置病例中,有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)炎。

        總之,肱骨髁間骨折治療難度高,尺骨鷹嘴截骨入路顯露最充分,有利于手術(shù)操作;雙鋼板固定可以獲得牢固的固定,利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉,提高療效。

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