龔曉霞 郭春芳

造影劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是使用碘化造影劑后常見的嚴重并發(fā)癥[1，2]。據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計，整體人群中造影劑腎病的發(fā)病率為1% ～2%，而冠心病患者接受PCI術(shù)后CIN發(fā)生率為10% ～20%，高?；颊吒歉哌_30%～40%[3，4]。國內(nèi)研究報道中，也得出相似結(jié)論。常文雄等[5]研究顯示，冠心病患者冠狀動脈術(shù)后CIN發(fā)生率為10.83%，而朱志勇等[6]對有腎功能不全的患者冠狀動脈術(shù)后CIN發(fā)生率為23.08%。水化治療是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法[7]。

1 水化治療的現(xiàn)狀

1.1 水化治療的方式 Trivedi等[8]研究表明，靜脈輸液組CIN的發(fā)生率明顯低于口服補液組的發(fā)生率，前者發(fā)生CIN患者腎臟功能不全的嚴重程度也低于口服補液組。另有研究發(fā)現(xiàn)，造影前口服和靜脈聯(lián)合補液與單純靜脈補液的效果無明顯差異。Stevens等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與單純預防輸液相比，水化療法聯(lián)合使用速尿、甘露醇、小劑量多巴胺進行強力利尿，可增加尿量，減少造影劑腎病的發(fā)生。而國內(nèi)水化治療的方式大多為口服和靜脈輸液相結(jié)合。

1.2 水化液的選擇 水化治療一般選擇等張溶液，多數(shù)研究給予的是0.45%的生理鹽水，但是近期隨機對照臨床試驗顯示:生理鹽水組較0.45%鹽水組能更有效的降低CIN的發(fā)生[10]。國內(nèi)外研究表明，碳酸氫鈉靜脈水化可能是更有效預防CIN 的方法[6，11，12]。另有研究表明碳酸氫鈉水化治療并不優(yōu)于氯化鈉水化治療[13，14]。

1.3 水化治療的時間

1.3.1 經(jīng)靜脈水化 傳統(tǒng)的水化時間是從患者接受冠脈介入診療術(shù)后開始，但隨著研究的深入，充分水化的理念被一些研究者接受，陳霞等[15]認為，冠狀動脈介入診療前1～2 h即開始靜脈補充生理鹽水或常規(guī)液體，合并腎功能不全的患者術(shù)前4 h就開始增加腎臟灌流，補液持續(xù)至術(shù)后24 h。此觀點與孫定軍、冷敏等的研究一致[16，17]。國外一些專家推薦的方案為:從使用造影劑前2～12 h開始靜脈滴注生理鹽水，持續(xù) 24 h，并密切觀察液體平衡[18]。

1.3.2 經(jīng)口服水化 陳健紅等[19]認為，口服水化療法應從術(shù)前2 h持續(xù)至術(shù)后第2 d。

1.4 水化治療的速度 周圣華等[20]研究顯示，冠心病患支者架置入的圍手術(shù)期以6～9 ml/kg/h，予快速補液是安全可行的，且較常規(guī)補液相比明顯降低血小板聚集率。多數(shù)研究者認為，應將靜脈補液的速度控制在 1～2 ml·kg－1·h－1[6，12，16，18]。術(shù)后前 4 h 的補液量應為總量的 1/3，根據(jù)心功能和尿量調(diào)節(jié)滴速，心功能I級造影劑量超過200 ml術(shù)后第一個4 h補液量一般不低于1000 ml[15]。

1.5 水化治療的觀察 入院時血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白水平、尿微量白蛋白。記錄手術(shù)當天晨起至術(shù)后24 h出入量(即術(shù)前及術(shù)后3 h，6 h，12 h，24 h出入量)。有無排尿困難、尿潴留、胃部不適。術(shù)后2 h尿量不小于600 ml為宜[15]，術(shù)后4 h 尿量不小于 1000 ml為宜[17]。術(shù)后第 1 d 尿微量白蛋白;術(shù)后第2 d血肌酐、尿素氮、血清α－微球蛋白、尿微量白蛋白水平。

1.6 水化治療的療效 多項研究表明水化治療對CIN具有一定的預防與保護作用，水化措施的應用可使CIN的透析率下降至1%以下[21]，但造影前后充分水化治療并不能完全預防造影劑腎病發(fā)生。

2 水化治療的護理進展

2.1 水化時間 由傳統(tǒng)的術(shù)前禁食禁飲，到術(shù)前不禁食、禁飲[20]，將經(jīng)口水化治療的時間提前。

2.2 水化量 補液總量根據(jù)病人心功能狀況與術(shù)中造影劑用量而定。術(shù)中使用造影劑200 ml，術(shù)后補液1500 ml;術(shù)中使用造影劑300 ml，術(shù)后補液2000 ml;術(shù)中使用造影劑400 ml，術(shù)后補液 3000 ml[17]。

2.3 水化方法 為減輕胃部不適的副作用，有研究者建議每次飲水100～150 ml，不超過200 ml為宜，以免引起胃部不適[15]。宋靜開展的冠狀動脈介入治療后定時、定量飲水的研究顯示:術(shù)后3 h內(nèi)根據(jù)造影劑用量指導飲水，可減輕冠狀動脈介入術(shù)后患者造影劑相關腎損傷。

2.4 健康教育 陳建紅等[19]發(fā)現(xiàn)，因為患者飲水習慣不同，患者對“適量多飲水”的理解也不同。造成部分患者出現(xiàn)飲水量少或者不飲水，部分患者短時間大量飲水，引起胃部漲滿、惡心甚至嘔吐。因此，增強護士自身學習和做好水化治療的健康教育很重要。金麗英等[22]通過采取集中授課和階段式個別強化教育方式相結(jié)合，并發(fā)放《水療健康教育單》等方法提高了冠狀動脈介入患者的自我管理能力、減輕了造影劑對腎的損傷。

2.5 依從性 由于股動脈穿刺后需要絕對臥床休息，所以造成部分患者由于懼怕解尿引起傷口出血，而減少了飲水。開展經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入術(shù)后，由于不受體位的限制，患者開展經(jīng)口水化治療的依從性得到提高。

3 小結(jié)

水化治療對于預防CIN的作用得到了公認，但就水化治療的護理上未形成統(tǒng)一。護理規(guī)范仍需進一步研究，如:取消術(shù)前禁食禁飲的安全性;經(jīng)口水化治療是否可以選擇除溫水以外的液體，以達到更好的治療效果;老年患者如何在充分水化的同時做好少量多次飲水;手術(shù)當日評價充分水化的指標是24 h進量，還是尿量等等。

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