李 娜,李 紅

胸腔閉式引流是胸心外科最基本、最常用的救治手段,也是挽救生命的重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)之一。其目的是將胸膜腔內(nèi)的氣體和(或)液體引流至體外,恢復(fù)胸膜腔的密閉性并重建胸膜腔的正常負壓,使肺復(fù)張,穩(wěn)定縱隔[1]。近年來,國內(nèi)外同仁在傳統(tǒng)胸腔閉式引流的基礎(chǔ)上就胸腔引流管選材、置管方式、管理方法做了大量的研究[2],然而目前臨床尚無一種完美的適用于各種胸腔病理的引流系統(tǒng),仍有許多問題有待解決[3]。如何在不產(chǎn)生或產(chǎn)生最低限度并發(fā)癥的前提下,快速、完全地引流出胸腔內(nèi)的氣體或液體,最大限度地發(fā)揮引流系統(tǒng)的效能成為醫(yī)務(wù)工作者迫切需要解決的問題。為了指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)使用和管理胸腔閉式引流系統(tǒng),現(xiàn)就胸腔閉式引流在引流前準備、引流維護及拔管3個階段引流效能的影響因素做一評價綜述。

1 備用階段

1.1 胸腔引流管的直徑 根據(jù)流體力學(xué)Poiseuille定律,液體通過引流管的流量取決于引流管的內(nèi)徑、管長、液體的黏稠度以及管兩端壓力差。如果引流管內(nèi)徑增加一倍,引流速率將增加16倍,這意味著引流管內(nèi)徑的微量增加將使引流速率大大提高[4]。在一項體外實驗中,Park等[5]測量了不同黏稠度液體通過不同型號引流管時的速率,管徑型號從6F～18F(1F=0.33 mm),結(jié)果也發(fā)現(xiàn)引流速率隨著管徑增加而提高;但當管徑超過7F時,這種差距將逐漸變小。關(guān)于最佳胸腔引流管直徑問題一直還存有較大爭議,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人病情、體質(zhì)及引流物性質(zhì)選擇適宜型號胸腔引流管,保證達到理想引流效果。

1.2 胸腔引流管的材質(zhì) 隨著醫(yī)學(xué)的進步和制造工藝的發(fā)展,目前臨床可供選擇的胸腔引流管種類繁多,包括硅膠胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、螺旋式胸腔引流管等,各種引流管有其各自優(yōu)缺點。為保證引流效果,胸腔引流管應(yīng)當選擇柔軟、有彈性、組織相容性好、軟硬適度的硅膠管。李玲芝等[6]研究表明,過硬的胸腔引流管可導(dǎo)致肋間神經(jīng)壓迫性障礙和增加病人的疼痛,過軟的導(dǎo)管不能抵抗肋間肌肉的緊張性,可能在肋間隙中被完全壓癟或隨呼氣相和吸氣相中肋間肌弛張性不同而間歇引流,這樣的引流肯定是無效的。同時,胸腔引流管材質(zhì)還應(yīng)滿足易固定、操作安全、病人感覺舒適的特質(zhì)。

1.3 醫(yī)務(wù)人員的資格和經(jīng)驗 美國的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[7],只有經(jīng)過胸腔引流技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)師才能安全置入胸腔引流管,從而將早期并發(fā)癥控制在3%,晚期并發(fā)癥控制在8%。Marshall等[8]研究也表明,護士掌握胸腔閉式引流的知識及技能是提高引流效果、縮短住院時間、降低并發(fā)癥必不可少的條件?；谶@些資料,2003年5月英國胸科協(xié)會在發(fā)表的胸腔閉式引流指南中[9]指出,與胸腔引流有關(guān)的操作人員都應(yīng)接受足夠培訓(xùn),掌握胸腔引流必備專業(yè)知識和技能,以達到有效和安全引流之目的。

1.4 置管部位的正確定位 穿刺定位不準確是造成胸腔閉式引流無效的根本原因[10]。定位過高或過低,可出現(xiàn)疼痛、引流不暢、內(nèi)臟損傷,甚至更嚴重后果。傳統(tǒng)胸腔閉式引流位置為:以排氣為目的,鎖骨中線第2肋間;以排液為目的,腋中線6、7肋間和7、8肋間,如出現(xiàn)包裹液氣胸,可根據(jù) X線或B超定位而定。柳天華等[11]對傳統(tǒng)胸腔引流部位進行改良,認為理想插管部位應(yīng)在腋前線或腋中線第3肋間或第4肋間,緊靠胸大肌后緣。此處插管優(yōu)點是不易見到瘢痕,病人易于適應(yīng),且對吃飯、睡眠和物理治療幾乎無影響。英國胸科協(xié)會指南推薦,通過完整閉合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角區(qū)域為背闊肌前緣、胸大肌側(cè)緣及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線[9]。

2 引流運行階段

2.1 導(dǎo)管的安全固定 妥善固定引流管是確保引流管通暢及避免受壓、扭曲、脫落,保證引流效能的有效措施[12]。臨床工作中常因醫(yī)療護理不當、胸腔引流管放置后缺乏有效固定、病人煩躁或意識模糊時無意識抓脫等原因?qū)е滦厍灰鞴芡耆虿糠只揫13]。一旦引流管脫落,有發(fā)生開放性氣胸的危險,嚴重者會引起縱隔移位,導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙,甚至休克。因此,對于安全固定管道問題應(yīng)該得到足夠重視。置入胸腔后的引流管用粗線與其兩側(cè)的胸壁皮膚及肋間組織縫合,將插管與皮膚接觸處做好標記;使用中心靜脈導(dǎo)管或套管針置管的病人,因?qū)Ч芗殹④?、易滑?應(yīng)更重視管道固定[14]。護理人員在工作中除了要嚴加防范,同時還應(yīng)掌握引流管滑脫時緊急處置方法,將引流管意外脫落的危險性降至最低。

2.2 低位引流 胸腔閉式引流的引流原理是被動重力引流。有效的引流需要一個自引流液中心至接收器或空隙之間的壓力梯度,故水封瓶一定要低于病人胸部以下60 cm。在搬運病人時,不可將引流瓶提高過床面,更不能從病人身上越過,如果需要這樣做時,需用雙鉗夾管;下床活動時,引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié),并應(yīng)保持密封[15]。

2.3 擠捏或擠壓胸腔引流管 為了排出引流管中的血塊及其他雜質(zhì),臨床護士經(jīng)常通過擠捏或擠壓胸腔引流管的方式來確定及保證引流管的通暢。但國外的一些研究發(fā)現(xiàn):這種技術(shù)是不安全的,可引起肺組織卷入胸腔引流管的側(cè)孔而造成淤傷和創(chuàng)傷,同時擠捏胸腔引流管可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力的突然升高,導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定及增加張力性氣胸的可能性[16]。國內(nèi)學(xué)者王仁鴻等[17]的研究表明,擠捏或擠壓胸腔引流管既不影響病人心率,也不增加心律失常的發(fā)生率。同時不論是擠捏、擠壓還是不予處理均無引流管阻塞發(fā)生。

2.4 體位安置 合適的體位不但利于引流,亦能改善呼吸。術(shù)后病人的體位以斜坡(床頭抬高45°～60°,床尾抬高10°)臥位為宜。這種體位由于重力作用可使膈肌下降,胸腔容量擴大,不僅減輕腹內(nèi)臟器對心肺的壓迫,還有利于胸腔內(nèi)積液排出,同時也利于呼吸及循環(huán)功能。如體位不當,部分積液殘存于胸腔內(nèi)時間一長,易造成粘連性胸膜炎,甚至造成包裹性積液而影響引流效果[18]。因此,引流術(shù)后,如果血壓平穩(wěn),無其他半臥位禁忌證,均應(yīng)采取斜坡臥位。在維持半臥位的原則下,床頭抬高的角度不要求一成不變,可在45°～60°變換,以緩解長時間體位固定帶來的疲勞[2]。

2.5 胸部物理療法的運用 胸部物理治療包括體位引流、指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、呼吸鍛煉等。這些物理治療旨在清除氣道分泌物,促進胸腔內(nèi)積氣、積液的排出,進一步促進肺的復(fù)張,從而縮短胸腔引流管的留置時間,提高引流效果。嚴燕芳等[19]通過對48例自發(fā)性氣胸行胸腔閉式引流的病人進行有規(guī)律的深呼吸鍛煉指導(dǎo),使病人肺復(fù)張時間縮短,氣胸復(fù)發(fā)率減低。由于胸部理療的突出作用,而且方法簡單,建議對所有胸腔閉式引流病人均予以適當指導(dǎo)。

2.6 控制疼痛 引流術(shù)后由于病人病情、情緒及置管方法、痛域不同,會不同程度地出現(xiàn)胸痛并影響胸腔閉式引流術(shù)效果[20]。胸部傷情、引流管刺激所產(chǎn)生的疼痛可引發(fā)胸部肌肉緊張、胸部運動受限,致呼吸道開放受限,呼吸道內(nèi)分泌物堆積,易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥而不利于胸部引流。研究表明,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛有利于病人咳嗽、咳痰、肺復(fù)張,使引流充分,縮短留置胸腔閉式引流管的時間,提高病人對醫(yī)囑的依從性[21]。因此,解除疼痛十分重要。目前,根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗和醫(yī)院的資源,臨床有多種鎮(zhèn)痛方法可采用。

3 拔管階段

3.1 拔管時機的選擇 原則上要求胸腔引流管應(yīng)盡早拔出。Oldfield[22]的研究發(fā)現(xiàn),胸腔引流管留置時間是重癥監(jiān)護病房(ICU)病人醫(yī)院感染的獨立危險因素。關(guān)于胸腔引流管何時可以拔除并無硬性規(guī)定,Younes等[23]對139例病人前瞻性隨機對照研究表明,當每日引流液≤200 mL時拔管合適,與引流液≤100 mL/d時比較,不影響病人的住院時間,也不增加胸液重新積聚的可能性。英國胸科協(xié)會建議:放置胸腔引流原因不同,拔除標準也不盡相同,氣胸時連續(xù)24 h無氣體漏出;血胸時連續(xù)24 h無新的出血;胸膜滲出時每天滲出量少于200 mL;膿胸時臨床和影像學(xué)證據(jù)表明感染已被徹底控制[9]。

3.2 拔管時呼吸方式 拔管時最多見并發(fā)癥是引流后氣胸。引流后氣胸是指在拔胸腔引流管時由于操作失誤使氣體進入胸腔,而拔管時正確呼吸方式是避免這一并發(fā)癥的有效措施。胸腔引流管拔除時就其呼吸方式而言,理論上應(yīng)在胸膜腔壓力最大時,即呼氣末屏氣時,但實際上當胸腔引流達到拔管指證時肺已完全膨脹,胸膜腔基本封閉,呼吸時無氣、液排出、吸氣時胸腔負壓不足以對抗胸腔引流管的水柱壓,故不能將氣體和液體吸出胸膜腔。易使氣體進入胸膜腔的時機是在胸腔引流管已拔出,胸壁傷口未關(guān)閉而做吸氣動作時。阻止這一過程的方式是呼氣和屏氣,同時這一動作還可以使由于胸腔引流管堵塞而殘留于胸腔的積液在拔管后擠出胸膜腔。孫新平等[24]研究發(fā)現(xiàn),無論是吸氣還是呼氣,用力屏氣是胸腔引流管拔除時的唯一要求。

綜上所述,胸腔閉式引流的引流效能受到諸多因素的影響,所以認識影響引流效能的相關(guān)因素對于醫(yī)務(wù)人員來說具有非常重要的意義。在臨床工作中,只有全面考慮,消除或抑制不利因素,促進有利因素,才能提高引流效能,避免嚴重的并發(fā)癥,不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量[25]。

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