謝彩霞,朱京慈,尹華華

顱腦損傷后,機體由于受神經(jīng)內(nèi)分泌因素影響出現(xiàn)一系列以能量需求增加、機體組織大量分解為主要表現(xiàn)的高代謝反應、糖耐受力降低、負氮平衡。此時正確的營養(yǎng)支持顯得尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)以其生理通道、促進胃腸激素的釋放、改進腸黏膜屏障功能、減少腸道細菌易位、所需費用低等優(yōu)點在顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持和治療中起著重要的不可替代的作用[1]。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)配方

1.1 免疫營養(yǎng) 免疫營養(yǎng)是指用特殊營養(yǎng)素,如谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、?；撬?、抗氧化劑、核苷和核苷酸及非淀粉多糖等,以特定方式刺激免疫細胞,增強免疫應答功能,維持正常、適度的免疫反應,調(diào)整細胞因子的產(chǎn)生與釋放,減輕有害或過度炎癥反應,同時能保護腸屏障功能完整性而減少細菌易位的營養(yǎng)支持手段。最初稱為營養(yǎng)藥理學,近年來為明確其治療目的,更多學者傾向于稱之為免疫營養(yǎng)[2]。有研究指出,免疫營養(yǎng)應用于危重病人,為取得最佳療效,最好通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑[3]。有研究報道,顱腦損傷導致小鼠胸腺萎縮、淋巴細胞CD25受體對刺激的反應能力降低,腸內(nèi)免疫增強營養(yǎng)能減輕胸腺萎縮和維持血液、淋巴結(jié)中淋巴細胞對刺激的反應能力,在顱腦損傷小鼠模型中免疫增強營養(yǎng)比標準膳食更適合保存淋巴細胞的功能[4,5]。曾兢等[6,7]報道,重型顱腦損傷可導致大鼠細胞免疫功能下降,添加精氨酸的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)能有效提高其細胞免疫功能;添加谷氨酰胺和精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善重型顱腦損傷后大鼠蛋白代謝紊亂,而且將谷氨酰胺和精氨酸聯(lián)合使用,比它們分別使用更能改善機體的免疫功能和蛋白代謝。Boussofara等[8]報道,在顱腦損傷病人中,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),以免吸收不良,腸外蛋白質(zhì)和能量的攝入應短期給予,腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺和精氨酸對建立更好的免疫防御系統(tǒng)有益。Braga等[9]對胃腸癌病人術前5 d開始口服精氨酸和ω-3脂肪酸為主的免疫營養(yǎng),提高了免疫反應并降低了感染率,而術后延長此種營養(yǎng)無額外的益處。研究發(fā)現(xiàn),?；撬嵊袦p低宿主促炎性反應,保持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的應用和潛在的免疫調(diào)節(jié)性能[10]。抗氧化劑在免疫營養(yǎng)中多與谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、?；撬崧?lián)合應用以達到免疫調(diào)節(jié)的作用[11-13]。目前業(yè)界大多數(shù)觀點認為,免疫增強營養(yǎng)物質(zhì)(中長鏈甘油三酯、多不飽和 ω-3脂肪酸和ω-6脂肪酸、橄欖油、常規(guī)的氨基酸制劑和精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、?；撬?應聯(lián)合應用[3]。

1.2 生態(tài)營養(yǎng)與生態(tài)免疫營養(yǎng) 生態(tài)營養(yǎng)即在傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎上補充益生菌,利用益生菌的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長,同時提高腸道細菌的酵解效能以改善腸道內(nèi)環(huán)境,最終達到維護腸道微生態(tài)及腸道功能、改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及抗病力、減少危重病人感染率的目的[14]。生態(tài)免疫營養(yǎng)即在免疫營養(yǎng)支持治療的基礎上,應用以益生合劑為主的生態(tài)制劑來增強營養(yǎng)支持的效果,減少與腸內(nèi)營養(yǎng)有關的并發(fā)癥及降低危重病人感染率,改善病人預后[15]。益生菌是人類非致病性的腸內(nèi)菌群的自然組分,到達結(jié)腸仍然能夠保持活性,它對于小腸黏膜也具有較好的黏附能力,能降低細菌易位和減少腸道黏膜萎縮[16],可以刺激sIgA的生成和巨噬細胞的吞噬作用,減少炎癥因子,許多菌株(如雙歧桿菌、乳酸桿菌)在臨床上都具有良好的作用。有研究報道[17],大鼠重型顱腦損傷后給予生態(tài)營養(yǎng)(含長型雙歧桿菌、嗜酸乳酸桿菌、糞腸球菌制成的三聯(lián)活菌制劑)可以降低促炎性細胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量,從而降低重型顱腦創(chuàng)傷后繼發(fā)急性胃黏膜損傷的發(fā)生率。有臨床試驗報道,對格拉斯哥評分5分～12分的腦損傷病人,給予5 d～14 d的強化谷氨酰胺和益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng),降低了感染率,縮短了機械通氣和重癥監(jiān)護病房(ICU)住院時間[18]。研究證明,予肝移植病人早期腸內(nèi)生態(tài)免疫營養(yǎng)(添加膳食纖維和植物乳桿菌299),植物乳桿菌299組能顯著降低術后感染率,降低抗生素的使用時間、平均住院日和ICU住院日[19]。予肝葉切除手術的膽道癌病人含合生元(益生菌加益生元)的腸內(nèi)營養(yǎng),與普通腸內(nèi)營養(yǎng)相比,含合生元的腸內(nèi)營養(yǎng)組病人術后的益生菌數(shù)量增加,有害微生物降低,降低了術后感染發(fā)生率[20]。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會對腸內(nèi)營養(yǎng)的定義是:經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要,包括口服、鼻飼和造瘺3種方式?？诜贿m用于部分輕型顱腦損傷病人。鼻飼是經(jīng)鼻腔插管,末端分別置于胃、十二指腸、空腸,經(jīng)管道輸入營養(yǎng)物質(zhì)的方式,分別稱之為鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管,其中鼻胃管適合短期(<4周)或間斷的喂養(yǎng),易產(chǎn)生胃潴留,引起反流、誤吸,導致吸入性肺炎。鼻空腸喂養(yǎng)特點為自然的通道,但要注意鼻飼管要超過十二指腸空腸曲,否則容易向外移位。經(jīng)皮胃造瘺術和經(jīng)皮空腸造口術由放射科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師或外科醫(yī)生通過手術安置,適合于>4周的延長腸內(nèi)營養(yǎng)甚至終生營養(yǎng)支持的病人。常用的喂養(yǎng)方法有一次性投給法、間歇重力滴注法和連續(xù)滴注法[21]。顱腦外傷病人,特別是中型和重型顱腦外傷病人都有不同程度的意識障礙,這使得口服營養(yǎng)素在傷后早期不能實施,目前國內(nèi)臨床上多采用鼻胃管實行腸內(nèi)喂養(yǎng)。但有研究報道,在頭部外傷病人的醫(yī)療管理中,早期空腸腸道喂養(yǎng)可能成為一個重要的基石[22],因空腸喂養(yǎng)能有更高的熱量輸入和更好的氮平衡。此外,在顱腦損傷早期胃動力受損的情況下,它使早期腸內(nèi)營養(yǎng)的給予安全、有效。有報道,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術能降低顱腦損傷病人的住院消費[23]。但經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術有小腸瘺、局限的蜂窩組織炎、腸梗阻、壞死性筋膜炎和因造瘺失敗24 h拔除造瘺管(予外科手術重置造瘺管)等并發(fā)癥,在免疫功能低下或病態(tài)性肥胖病人應當謹慎利用[24,25]。

3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)給予時間

在創(chuàng)傷的早期,營養(yǎng)支持的目的是試圖減輕營養(yǎng)底物不足,防止細胞代謝紊亂,支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能,參與機體免疫調(diào)控與生理功能,減少器官功能障礙的發(fā)生[26]。所以,應早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),至少應少量連續(xù)地給予,以防止腸道黏膜萎縮,保護腸黏膜屏障。這時腸內(nèi)營養(yǎng)的目標不是滿足總熱量的要求,總熱量可以由腸外營養(yǎng)來滿足[27]。Weeks等[28]發(fā)現(xiàn),腦損傷早期胃腸道食物刺激,有利于胃動力和消化、吸收功能的恢復。臨床試驗表明,早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低重型顱腦損傷病人的死亡率及致殘率,從而改善預后。Roberts等[29]研究亦表明:予急性顱腦損傷病人早期小腸喂養(yǎng)將降低感染的發(fā)生和ICU的住院日。

早期營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷病人是絕對有益的。當病人脫離了生命危險就應當盡快開始營養(yǎng)支持,且應首選腸道喂養(yǎng)[10]。那么“早期”標準是什么?從理論上講,應是事件發(fā)生后即開始灌食[30]。這在動物實驗中可以實現(xiàn),模型制成后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。而顱腦損傷病人,特別是中型和重型顱腦損傷病人,都有不同程度的意識障礙,機體處于應激狀態(tài)時,常有呼吸、循環(huán)障礙,也有內(nèi)穩(wěn)態(tài)失常,有時腸功能已發(fā)生障礙,意欲給予腸內(nèi)營養(yǎng)也難以成功。Aydin等[31]研究報道,外傷性腦損傷大鼠早期(傷后8 h)免疫增強型營養(yǎng)有助于保存幾乎正常的腸黏膜。亦有報道,予機械通氣重型顱腦損傷兒童免疫增強營養(yǎng),在其入住兒科監(jiān)護病房后12 h內(nèi)[32]。有臨床試驗報道,對腦損傷病人,在其血流動力學穩(wěn)定時,最晚不超過入院后48 h給予強化谷氨酰胺和益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng),降低了感染率,縮短了ICU

住院時間[18]。國內(nèi)黎介壽等[30,33]認為,為防止損傷后早期缺乏營養(yǎng)底物而加重因創(chuàng)傷導致的細胞代謝障礙,腸內(nèi)營養(yǎng)多在接受醫(yī)療處理24 h～48 h后,呼吸、循環(huán)紊亂已經(jīng)得到糾正,內(nèi)穩(wěn)態(tài)已進入穩(wěn)定狀態(tài)時給予。目前普遍認為,小量逐日遞增的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)較為穩(wěn)妥,不僅有利于營養(yǎng)耐受,同時也不會加重傷后代謝紊亂,在開始喂養(yǎng)后的96 h達到機體需要量[18]。綜上所述,顱腦損傷急性期是出現(xiàn)各種繼發(fā)性病理改變的急劇變化階段。正確的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能改善病人機體代謝,糾正負氮平衡,降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,促進神經(jīng)功能恢復,改善預后[34]。目前研究顯示,生態(tài)免疫營養(yǎng)、經(jīng)空腸喂養(yǎng)和早期腸內(nèi)喂養(yǎng)能有效改善病人預后,但還需要更多的、大量的多中心隨機對照臨床研究進一步闡明。

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