於軍蘭

我國經(jīng)濟體制改革正處在由計劃經(jīng)濟向社會主義市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變之中,護理經(jīng)濟學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展是伴隨著衛(wèi)生經(jīng)濟改革的需要、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展而逐漸發(fā)展起來的[1]。作為護理經(jīng)濟學(xué)研究的重要內(nèi)容之一——護理成本管理越來越引起人們的注意。探索護理服務(wù)的有效性、經(jīng)濟收益性和社會受益性是擺在護理管理者們面前的一個重要現(xiàn)實問題。醫(yī)院通過有效的護理成本管理,有助于改善護理管理和運營模式,進而降低醫(yī)院整體成本,提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益。

1 概念

護理成本指醫(yī)院為病人提供護理服務(wù)所消耗的全部費用,或指在給病人提供診療、監(jiān)護、防治、基礎(chǔ)護理技術(shù)及服務(wù)過程中物化勞動和活勞動的消耗[2]。

2 護理成本核算的方法

醫(yī)療服務(wù)成本核算是指醫(yī)療機構(gòu)把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用進行歸集、匯總、分配,計算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動[3]。護理成本核算是制訂合理的護理服務(wù)價格、衡量護理服務(wù)效益和合理配制人力資源的基礎(chǔ)。

2.1 國外護理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算法 護理費用的核算包括在平均床日成本中,這是傳統(tǒng)的護理成本分攤方法,并未考慮護理等級或病人個體需求,且常包含有非護理工作。床日成本法另外一個缺點是不能反映病人具體的資源消耗情況,且將病人整個住院期間每天的費用當(dāng)做均等的,實際上隨著病情變化,每個階段護理投入資源的密集性是不同的。

2.1.2 相對嚴重度測算法 將病人病情的嚴重程度與利用護理資源的情況相聯(lián)系,計算所提供護理服務(wù)的成本。如Hall等[4]研究中,將病人的復(fù)雜性分為 5類并賦予相應(yīng)的分值,無并發(fā)癥1分,并發(fā)癥與慢性病風(fēng)險因素相關(guān)2分,存在嚴重風(fēng)險3分,高度復(fù)雜性4分,并發(fā)癥與該病種并發(fā)癥無關(guān)5分,據(jù)此決定需要何種護理專業(yè)人員、多少護理時間等。

2.1.3 病人分類法 以病人分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)測算護理需求或工作量的成本核算方法。它根據(jù)病人的病情程度判定護理需要,以此計算護理點數(shù)及護理時數(shù),再確定護理成本和收費標準。

2.1.4 病種分類法 是以病種為成本計算對象,歸集與分配費用,計算出每個病種所需護理照顧成本的方法。對同一病種組的任何病人,無論實際住院費用是多少,均按統(tǒng)一的標準對醫(yī)院進行補償。

2.2 國內(nèi)護理成本核算的主要方法 我國對護理成本方面的研究較少,開始的也較晚,大多為部分項目成本研究,少數(shù)為病種護理成本研究。

2.2.1 項目成本研究 陳曉陽等[5]通過使用兩種方法對闌尾切除手術(shù)配合的護理進行人力成本核算,比較了兩種方法的差異。方法1為:護理人力成本=(月平均工資÷每月工時)×耗用工時。方法2為:護理人力成本=年總收入÷12(月)÷22(天)÷8(小時)×工作時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方法的核算結(jié)果差異達到32.92%。方法1對于每一項護理服務(wù)內(nèi)容均需要進行詳細的綜合評估,并進行合理的護理人力資源配置,客觀體現(xiàn)了護士在護理服務(wù)中的護理人力資源投入,合理反映了護理服務(wù)的價值,明顯優(yōu)于方法2。常見護理項目的成本研究結(jié)果有:膀胱灌注護理成本為36.96元,收費標準為15元,每次成本的回收率為40.6%[6]。接收新入院病人的護理成本一級護理組和二級護理組分別為 76.69元和59.54元[7]。宋雁賓等[8]研究發(fā)現(xiàn),10項單項護理項目的成本中,人力的投入與消耗在總成本中所占的比例最高。單項護理項目的護理成本:發(fā)放口服藥2.01元,靜脈輸液15.27元,靜脈抽血8.63元,皮內(nèi)試驗 5.85元,肌內(nèi)注射 9.95元,皮下注射9.46元,皮膚準備 10.03元,霧化吸入9.03元,導(dǎo)尿術(shù)49.11元,測血壓2.57元。彭雅君等[9]對急診重癥監(jiān)護病房(ICU)一級護理服務(wù)項目單項成本進行研究,得出以下基礎(chǔ)護理單項成本:口腔護理17.92元,床上洗頭18.43元,床上擦浴22.41元,尿道口護理11.76元,防壓瘡護理 8.25元,臥床病人更換床單位 22.18元,協(xié)助洗臉、梳頭6.39元,協(xié)助進食 5.15元,剪甲、剃須6.09元,遞送便器8.73元。項目法與護理收費有直接聯(lián)系,制定計算護理項目成本可以為指定和調(diào)整護理收費標準提供可靠的依據(jù),也可以為國家調(diào)整對醫(yī)院的補貼提供可靠依據(jù)。但是項目法不能反映每種疾病的護理成本,不能反映不同嚴重程度疾病的護理成本。

2.2.2 病種護理成本研究 病種分類法是以病種為成本計算對象,歸集與分配費用,計算出每個病種所需護理照顧成本的方法,按病種服務(wù)收費是將全部的病種按診斷、手術(shù)項目、住院時間、并發(fā)癥和病人的年齡、性別分成若干個病種組,對同一病種組的任何病人,無論實際住院費用是多少,均按統(tǒng)一的標準對醫(yī)院補償。如有專家核算出闌尾切除手術(shù)配合的護理成本為256.46元,高于物價部門所制定的234元的全部手術(shù)費標準[10]。脊髓型頸椎手術(shù)圍術(shù)期的總護理成本為905.45元,神經(jīng)根型頸椎手術(shù)圍術(shù)期的總護理成本為855.09元,混合型頸椎手術(shù)圍術(shù)期的總護理成本為938.26元,標準成本回收率平均僅為15%[11]。嚴玲微等[12]研究發(fā)現(xiàn),機械通氣病人ICU每床日護理成本為1 815.60元,而實際收費為350元。

2.2.3 等級護理成本研究 葉文琴等[13]對上海三級甲等醫(yī)院外科等級護理成本進行研究,發(fā)現(xiàn)3個等級護理實際成本高于現(xiàn)行的衛(wèi)生收費標準,成本和收費存在較大差異。成本為:一級護理59.53元,二級護理33.71元,三級護理 13.72元。張玲娟等[14]采用類成本比值法對上海某三級醫(yī)院等級護理實際成本進行核算發(fā)現(xiàn):一級護理成本為74.86元,二級護理成本為31.32元,三級護理成本為17.68元;不同病區(qū)等級護理成本不同。

3 護理成本管理的現(xiàn)狀和對策

護理成本管理的現(xiàn)狀有:與護理工作相關(guān)的收費項目偏少、以捆綁式收費為主;護理人力成本回收嚴重低下;護理成本內(nèi)容不確定;護理人力資源配備不合理等。重視醫(yī)療技術(shù)甚至是儀器帶來的經(jīng)濟效益,而常常忽視勞動帶來的經(jīng)濟效益,差額管理意識淡漠[15]。單純靠減少人員、降低工資及福利來控制成本,致使護理單位人員超負荷運轉(zhuǎn)與病人不足時人浮于事的現(xiàn)象共存,護理人員配置難盡人意。王霞等[16]分析認為:我國護理收費價格一直處于與實際價值相背離的狀態(tài),護理服務(wù)“創(chuàng)收”導(dǎo)致了以下幾方面的不良后果。首先,一定程度上挫傷了護理人員的工作積極性,使護理人員看不到專業(yè)的價值和前途,造成護理隊伍的不穩(wěn)定,護理隊伍流失現(xiàn)象非常嚴重。其次,沒有獨立的護理成本核算,體現(xiàn)不出護理人員的價值,導(dǎo)致護理人員的收入從醫(yī)生收入中提取,導(dǎo)致醫(yī)護矛盾的產(chǎn)生,也導(dǎo)致醫(yī)護的合作伙伴關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)閺膶訇P(guān)系。再次,公眾認為護理工作只是打針、發(fā)藥,沒有技術(shù)含量,護理人員這種入不敷出的現(xiàn)狀是造成護士價值不能得到社會認可的主要原因。收費標準不合理降低了護士的社會地位,嚴重阻礙了護理事業(yè)的發(fā)展[17]。吳寧[18]建議提高護理費收費標準,現(xiàn)階段應(yīng)將監(jiān)護護理費提高至150元～250元,一級護理費為50元～100元,二級護理費為 30元～50元,三級護理費為15元～30元。對護理工作量大、消耗成本多的項目實行單獨收費。劉瑋琳等[19]指出,只有將護理成本核算與病人分類系統(tǒng)相結(jié)合,與醫(yī)院信息系統(tǒng)和護理信息系統(tǒng)相結(jié)合,對護理經(jīng)營信息實行動態(tài)管理,輔助決策,才能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展和衛(wèi)生發(fā)展的需要。護理成本的研究是一個系統(tǒng)工程,需多學(xué)科專業(yè)人員參與,建立健全醫(yī)院成本會計制度,明確護理服務(wù)項目,保證項目成本核算的準確性、可比性。一些專家研究后指出,護理成本研究對護理人力資源管理有啟示作用,如應(yīng)按需設(shè)崗,合理配置護理人力資源;實行彈性排班,提高護理人力資源使用效率;加強培訓(xùn),提高護理人力資源開發(fā)效率;營造良好的工作生活環(huán)境,盡量減少護理人才流失[20]。應(yīng)將成本管理的目標、成本管理意識、護理服務(wù)內(nèi)容體系、護理服務(wù)評估體系、護理成本核算體系引入護理人力資源管理。

[1]劉則楊.國內(nèi)外護理經(jīng)濟學(xué)研究進展及理論體系[J].現(xiàn)代護理,2005,11(2):106.

[2]潘麗花,于蘭貞.護理服務(wù)成本核算研究進展[J].中國實用護理雜志,2006,22(11):52.

[3]劉則揚.護理經(jīng)濟學(xué)概論[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2002:230-246.

[4]Hall LM,Doran D,Pink H.Nurse staffing models,nursing hours,and patient safety outcomes[J].Journal of Nursing Administration,2004,34(1):41-45.

[5]陳曉陽,劉則楊,張利巖,等.不同護理人力成本核算方法的比較研究[J].中國實用護理雜志,2006,22(4):64-65.

[6]劉惠清,環(huán)曉鋒,季敏紅,等.膀胱灌注操作中的護理成本核算[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2008,14(31):3306.

[7]宮雪梅,彭雅君,魏先,等.接收新入院病人護理項目成本核算與分析[J].現(xiàn)代臨床護理,2006,5(2):9-10.

[8]宋雁賓,陸龍,吳雁鳴.護理服務(wù)單項成本核算的研究[J].中華護理雜志,2005,40(3):172-173.

[9]彭雅君,魏先,陽世偉,等.急診 ICU一級護理服務(wù)項目單項成本研究[J].中國護理管理,2006,6(7):30.

[10]陳曉陽,劉則楊,張利巖,等.闌尾切除手術(shù)配合的護理成本核算方法研究[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(6):36.

[11]宮克,葉文琴,朱建英.我院頸椎手術(shù)圍手術(shù)期護理成本的研究[J].護理管理雜志,2005,5(12):37.

[12]嚴玲微,夏曉清,張純,等.機械通氣患者ICU每床日護理成本核算[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008,7:28-29.

[13]葉文琴,劉瑋琳,官克.上海市三級甲等醫(yī)院外科等級護理項目成本研究[J].中華護理雜志,2005,40(11):812-813.

[14]張玲娟,曹潔,葉文琴.上海市某三級甲等醫(yī)院等級護理實際成本核算與分析[J].解放軍護理雜志,2008,25(5B):3-4.

[15]王昱,劉旭,趙靜.醫(yī)院護理成本獨立核算的現(xiàn)狀與對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2005,12(5):475-476.

[16]王霞,王建萍,王小華.護理成本核算與護理價格的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2008,14(15):1712.

[17]王燕.護理成本效益對護理事業(yè)發(fā)展的影響[J].中國實用護理雜志,2007,23(7):66.

[18]吳寧.護理成本研究在醫(yī)院標準經(jīng)費管理中的作用[J].現(xiàn)代護理,2006,12(12):1106.

[19]劉瑋琳,葉文琴.護理成本研究的現(xiàn)狀和趨勢[J].中華護理雜志,2004,39(1):54.

[20]金苗苗.三甲醫(yī)院護理人力資源優(yōu)化配置和成本管理的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008,6:28-29.