竇月萍

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(COPD)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病率和死亡率均較高，機(jī)械通氣是治療COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭的重要措施。有創(chuàng)通氣療效肯定，但該方法有創(chuàng)傷性，容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性損傷，甚至引起呼吸機(jī)依賴及脫機(jī)困難[2]。有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療是指經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下提前拔管，改用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，是目前COPD通氣的一種新的策略，為COPD通氣技術(shù)的一大改進(jìn)[3]。通過(guò)對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者實(shí)施有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)通氣序貫搶救治療效果滿意，現(xiàn)將治療護(hù)理過(guò)程介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月COPD合并呼吸衰竭且符合氣管插管及機(jī)械通氣條件的患者12例，男8例，女4例。年齡65～83歲，平均年齡為71.8歲。有COPD病史10～30年。伴2型糖尿病2例，高血壓病2例，肺部感染5例，冠心病2例，肺性腦病3例，其中有2例同時(shí)伴有兩種合并癥。均有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀，肺部可聞及干濕性啰音，氣道分泌物多，排痰不暢及痰液顏色和性質(zhì)的改變，所有病例均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法 本組12例患者入院后常規(guī)給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、防治并發(fā)癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。入院后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，安置合適的體位后行氣管插管，機(jī)械通氣采用同步間歇性通氣+壓力支持通氣模式(SIMV+PSV)。待肺部感染控制窗出現(xiàn)后[5]實(shí)施有創(chuàng)—無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療，拔除氣管內(nèi)插管，改用經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，根據(jù)呼吸情況調(diào)節(jié)PSV水平和吸入氧濃度，使呼吸頻率 ＜30次/min，PaO265～90 mmHg，PaCO245～60 mmHg，或維持拔管前水平，以后病情好轉(zhuǎn)逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者脫機(jī)時(shí)的情況，有創(chuàng)通氣的時(shí)間，住院時(shí)間，患者的心率、呼吸、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及VAP的發(fā)生情況。

1.4 結(jié)果 由于護(hù)理人員嚴(yán)格按護(hù)理操作常規(guī)做好消毒隔離工作及呼吸管理及氣道濕化，密切觀察心率、呼吸、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及呼吸機(jī)使用中的各項(xiàng)參數(shù)，12例患者的呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2、pH值等均較入院時(shí)有明顯的改善，無(wú)壓瘡、誤吸、意外拔管等護(hù)理并發(fā)癥及VAP的發(fā)生。采用序貫機(jī)械通氣治療COPD并發(fā)呼吸衰竭有創(chuàng)通氣的時(shí)間明顯減少。由于護(hù)理觀察到位，撤機(jī)的時(shí)機(jī)掌握準(zhǔn)確，患者均安全成功撤機(jī)，患者的住院時(shí)間及住院的費(fèi)用也下降，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度也大大提高。本組中除2例因高齡、病情重、家屬擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自動(dòng)出院，其余均好轉(zhuǎn)出院，收到了預(yù)期的療效。

2 護(hù)理

應(yīng)用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者經(jīng)口腔氣管插管時(shí)間在3～7 d[6]。為取得患者的配合和避免精神緊張，在拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前，將治療過(guò)程和注意事項(xiàng)告知患者。拔除氣管導(dǎo)管后，鼓勵(lì)患者咳痰，清潔口腔，飲食上先給予溫流質(zhì)飲食，取平臥位或半臥位，選擇與面形大小合適的面罩，用軟面罩與面部緊貼不漏氣。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、呼吸和血?dú)庵笜?biāo)變化，記錄呼吸機(jī)的運(yùn)行情況及各項(xiàng)呼吸參數(shù)，采取相應(yīng)的急救措施。早期呼吸功能支持是COPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭治療的主要手段，其目的是改善或維持氣體達(dá)到改善糾正呼吸衰竭的目的[7]。機(jī)械通氣技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療COPD合并呼吸衰竭，但是長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣可造成細(xì)菌沿氣管、支氣管樹(shù)移行，氣囊上滯留物下移，呼吸機(jī)管道污染，吸痰等氣道管理操作污染，易于引起下呼吸道感染和VAP。護(hù)理上要保持呼吸通暢，盡量減少氣道損傷，防止交叉感染，采取合適的體位，取頭部抬高30°臥位防止誤吸。營(yíng)養(yǎng)不良和呼吸肌萎縮等因素可造成病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難。同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間的氣囊壓迫，可引起氣囊周圍氣管黏膜糜爛壞死，甚至形成氣管食管瘺[8]，要求護(hù)理人員要有一定的呼吸?？评碚摶A(chǔ)和呼吸機(jī)的操作及常見(jiàn)問(wèn)題的處理方法。對(duì)于年輕護(hù)士在護(hù)理觀察上有一定的難度，故要強(qiáng)化護(hù)理人員?？评碚撝R(shí)和?？谱o(hù)理技能的培訓(xùn)，同時(shí)將做好基礎(chǔ)護(hù)理貫穿在治療和搶救護(hù)理中。由于患者病情重，出汗多，及時(shí)給患者溫水擦浴、更衣，保持床單位清潔干燥，在病情容許的情況下定時(shí)為患者翻身拍背，防止壓瘡的發(fā)生?？谇蛔o(hù)理也至關(guān)重要，因患者行氣管插管，口腔黏膜干燥，細(xì)菌易侵入，故每天3次用漱口液擦洗口腔，及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物。保持口腔清潔濕潤(rùn)是預(yù)防VAP發(fā)生的有效措施。

本組治療中我們還將心理護(hù)理貫穿全程，因本組均為老年患者且病情重，呼吸衰竭，病情不穩(wěn)定，機(jī)械通氣患者清醒后又暫時(shí)不能脫機(jī)，加上周圍各類儀器的報(bào)警聲，其他患者的呻吟聲等使患者產(chǎn)生緊張恐懼心理。故在氣管插管或氣管切開(kāi)前向患者及家屬解釋治療的必要性和重要性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，消除緊張、恐懼情緒。在機(jī)械通氣期間患者不能講話，護(hù)士應(yīng)采用非語(yǔ)言方式和患者進(jìn)行交流和溝通，滿足患者的需要[9]，給患者及家屬以安慰、解釋，并及時(shí)傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息，能夠有效控制病情，增加患者的安全感，取得患者的密切配合。護(hù)理工作中要細(xì)心、耐心、熱心周到，可以有效地減少患者的不良心理反應(yīng)。

3 結(jié)論

本文通過(guò)對(duì)12例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者進(jìn)行有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫搶救治療，效果滿意，降低了患者的治療費(fèi)用，是具有一定臨床實(shí)用價(jià)值的有效脫機(jī)方法，但行有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣需注意正確掌握有創(chuàng)到無(wú)創(chuàng)的切換點(diǎn)。護(hù)理上要加強(qiáng)觀察患者的呼吸、神志、咳嗽反射是否有力、氣道分泌物是否明顯減少、血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等[10]。機(jī)械通氣患者應(yīng)做好預(yù)防VAP的發(fā)生，切斷病原菌傳播，加強(qiáng)對(duì)呼吸道的管理，縮短氣管插管及機(jī)械通氣時(shí)間，減少誤吸以及加強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能，合理使用抗生素，有助于患者更好地康復(fù)和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。采用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭老年患者，護(hù)士應(yīng)熟練掌握呼吸機(jī)的使用操作，觀察呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施等是保證搶救治療成功的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員?？谱o(hù)理理論知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，以便在臨床護(hù)理工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以保證患者安全。

[1]劉慶芝，李 波，孫豐梅，等.序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭40例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(9):28.

[2]王春蘭，仇中葉，張桂才，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭54例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15(21):78.

[3]萬(wàn)齊全，楊明施，肖雪飛，等.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫通氣療法在COPD急性加重患者中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(10):1830－1833.

[4]顧體軍.慢性肺病合并呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣31例治療體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，9:34 －36.

[5]劉 玲，萬(wàn) 東.氣管切開(kāi)患者實(shí)施有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(20):2535 －2536.

[6]喬秀麗.BiPAP呼吸機(jī)輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭28例觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(1):14.

[7]郭瑞斌，孫榮蓮.CPAP治療慢性呼吸衰竭的療效觀察[J].臨床肺科雜志，2007，12(7):772.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4):350 －357.

[9]周劍英.舒適護(hù)理在ICU機(jī)械通氣清醒患者中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2007，24(6):53 －54.

[10]高建蓉，鐘永紅，郭翠珍，等.阻塞性肺疾病患者社會(huì)支持狀況調(diào)查及對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(5):13.