唐梅艷

靜脈輸液是現(xiàn)今醫(yī)療領(lǐng)域中治療疾病最基本的方法，而靜脈炎又是靜脈輸液中常見(jiàn)的并發(fā)癥。靜脈炎是靜脈輸液后引起的靜脈局部疼痛、紅腫、水腫或局部條索狀，甚至出現(xiàn)硬結(jié)的炎性改變，它既增加了患者痛苦，也增加了護(hù)理人員靜脈穿刺的難度。我院于2010年12月29日收治1例四級(jí)靜脈炎患者，經(jīng)對(duì)其進(jìn)行精心的治療及護(hù)理，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，74歲，因突發(fā)腹痛伴高熱12 h于2010年12月29日收入科，通過(guò)體格檢查及輔助檢查CT示:急性膽管炎，醫(yī)師確診該例患者為急性膽管炎，患者既往有支氣管哮喘、肺心病、腦梗死等病史。入科后給予對(duì)癥的治療措施:密切觀(guān)察生命體征的變化;胃腸減壓，禁食禁水;暫予抗炎、抑酸、護(hù)肝、祛痰、補(bǔ)液、腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。入科后建立靜脈通道遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療，靜脈通道為右前臂外周靜脈，在輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液體(內(nèi)含有50%葡萄糖注射液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、氨基酸等)2/3的液體量后，該側(cè)肢體出現(xiàn)輕度腫脹，觸之感皮溫偏涼，穿刺處略顯紅。值班護(hù)士當(dāng)時(shí)采取措施:立即拔除留置針，停止該側(cè)肢體輸入任何液體。約30 min后右上肢即出現(xiàn)散在小水泡，2 h后達(dá)到高峰，表現(xiàn)為患肢水泡呈片狀，少數(shù)融合，最大的可達(dá)3 cm×3 cm，皮膚蒼白、皮溫偏低，自訴疼痛劇烈，活動(dòng)受限，壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀。測(cè)得患肢肘上10 cm臂圍為35 cm，對(duì)側(cè)肢體臂圍為26 cm。立即請(qǐng)康復(fù)理療科醫(yī)師會(huì)診，確診為重度(四級(jí))靜脈炎，診斷依據(jù)美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)1998年制訂的靜脈炎報(bào)告分級(jí)。治療措施包括抬高患肢、局部封閉、硫酸鎂冷濕敷、紫外線(xiàn)治療等，對(duì)癥治療13 d后靜脈炎完全治愈，原發(fā)病也得以康復(fù)，于2011年1月10日康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 抬高患肢，做好一般護(hù)理 抬高患肢使其高于心臟的位置，用軟的泡沫墊托住患肢，使患者感覺(jué)舒適，抬高肢體以利于靜脈回流，消除水腫;對(duì)于水泡面積大于1 cm×1 cm，用注射器抽吸水泡內(nèi)滲液，保留并保護(hù)好表皮組織使其貼合皮下組織;安慰鼓勵(lì)患者，增加其恢復(fù)健康的信心，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者及家屬的恐懼;做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿(mǎn)足患者的基本合理需求。

2.2 局部封閉加硫酸鎂濕敷 曹嵐等［1］采用2%利多卡因5 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化鈉注射液10 ml做局部條形封閉。地塞米松可阻止致炎、致痛、致敏物質(zhì)的釋放，減輕炎癥的擴(kuò)散，有促進(jìn)組織修復(fù)的作用。利多卡因注射液具有局部麻醉及止痛功效，經(jīng)0.9%氯化鈉注射液稀釋后行局部封閉，可使藥物在靜脈炎周?chē)纬奢^高濃度，能迅速緩解不適，達(dá)到治療效果。臨床常用硫酸鎂溶液濕敷。硫酸鎂具有鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管和小動(dòng)脈的痙攣，Mg2+可激活細(xì)胞的蛋白激活酶及ATP酶，使細(xì)胞膜通透性發(fā)生變化，穩(wěn)定膜電位，消除黏膜水腫，擴(kuò)張局部血管，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而減少靜脈炎的發(fā)生［2］。用50%硫酸鎂紗布濕敷時(shí)主動(dòng)向患者介紹其藥理作用，做好心理護(hù)理，減輕顧慮和緊張，使患者積極配合。方法:常規(guī)用50%硫酸鎂溶液冷濕敷(7～10℃)，持續(xù)冷敷1～2 h，使用時(shí)藥液浸透紗布后敷于患處，范圍應(yīng)大于病變面積，注意藥液蒸發(fā)后再次浸濕紗布，要求局部潮濕和足夠藥液，每日2次。

2.3 紫外線(xiàn)治療 每日分別于上午9∶00和下午15∶00請(qǐng)康復(fù)理療科醫(yī)師行床邊紫外線(xiàn)照射治療。使用中長(zhǎng)波紫外線(xiàn)作用于人體皮膚后，具有良好的消炎、鎮(zhèn)痛、脫敏、促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用［3］，能迅速改善局部的急性炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到緩解疼痛、改善循環(huán)、消除局部致炎因子、消除急性炎癥的目的。除此之外還具有殺菌、增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)組織再生的作用。治療時(shí)采取臥位，患肢抬高并充分暴露，用治療巾遮蓋患者臉部及非治療區(qū)的皮膚。沿受累靜脈走行垂直照射，范圍較大可分區(qū)照射。紫外線(xiàn)照射的首次劑量視靜脈炎發(fā)生的部位不同而選擇，照射面積應(yīng)大于病變面積1 cm，每日照射2次，3 d為1療程。

2.4 建立中心靜脈通路，避免外周靜脈穿刺 立即聯(lián)系靜脈治療小組專(zhuān)業(yè)人員，在麻醉科實(shí)施了鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)，并動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化。靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防:老年人血管隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退變、內(nèi)膜粗糙受損增多，產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加［4］。所以對(duì)老年患者實(shí)施靜脈穿刺或輸液時(shí)可能引起的并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是非常必要的。靜脈炎相關(guān)因素評(píng)估內(nèi)容有:年齡、血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療措施、并發(fā)癥(高血脂、高血糖)、活動(dòng)度等，對(duì)以上項(xiàng)目做一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)見(jiàn)性評(píng)估?；诨颊哐軛l件差、循環(huán)差，治療藥物液體量大且有高滲液體，加上多種并發(fā)癥及活動(dòng)受限，我們應(yīng)該考慮到發(fā)生靜脈炎的可能性極大。在告知患者留置外周靜脈存在的危險(xiǎn)性及征得同意之后，采取有效的預(yù)防性措施，避免外周靜脈穿刺，實(shí)施中心靜脈穿刺。此例靜脈炎患者給了我們很好的警示，如果再碰到此類(lèi)患者首選PICC或中心靜脈穿刺。因?yàn)镻ICC不但能提供一條安全的經(jīng)脈通道，而且避免患者受到多次針刺的痛苦［5］。

2.5 合理制定患肢活動(dòng)計(jì)劃 根據(jù)患者耐受程度，鼓勵(lì)并協(xié)助患者活動(dòng)患肢。首先活動(dòng)手指，做握拳動(dòng)作;再活動(dòng)前臂，做屈伸運(yùn)動(dòng);最后活動(dòng)全上肢，做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)?；顒?dòng)時(shí)間及程度以患者不感覺(jué)疼、累為原則，力量逐漸增加，每日3組，每組做5～10次。

3 護(hù)理結(jié)果

治療前患肢肘上10 cm臂圍為35 cm，皮膚蒼白發(fā)涼，水泡面積為患肢1/3，疼痛感劇烈，懼活動(dòng);治療后第1～2 d，臂圍為33 cm，皮膚稍涼，水泡面積為患肢1/3，中度疼痛，可活動(dòng)手指;第3～4 d，臂圍為32 cm，皮膚溫?zé)?，水泡面積為患肢1/4，中度疼痛，可活動(dòng)前臂;第5～6 d，臂圍為30 cm，皮膚溫?zé)?、紅潤(rùn)，3～4個(gè)水泡、少量水泡破潰結(jié)痂，輕度疼痛，可屈曲旋轉(zhuǎn);第7～10 d，臂圍為28 cm，皮溫顏色正常，大面積水泡破潰處結(jié)痂，輕度疼痛，活動(dòng)自如;第11～12 d臂圍為26 cm，皮溫顏色正常，破潰皮膚全部結(jié)痂，輕度疼痛，活動(dòng)自如。保守治療13 d后，原發(fā)病得到控制，無(wú)腹痛、發(fā)熱，各項(xiàng)生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，CT復(fù)查結(jié)果正常，患肢皮膚破潰處全部結(jié)痂并有新生皮膚組織長(zhǎng)出，活動(dòng)良好，無(wú)疼痛不適，雙上肢臂圍均為25 cm，患者靜脈炎痊愈，康復(fù)出院。

4 小結(jié)

造成靜脈炎的危險(xiǎn)因子:(1)導(dǎo)管針的材質(zhì)、長(zhǎng)度與管徑大小。(2)操作技術(shù)不良，不遵守?zé)o菌操作原則。(3)不適當(dāng)?shù)拇┐滩课弧?4)導(dǎo)管針留置的時(shí)間太長(zhǎng)。(5)固定方法不當(dāng)。(6)輸液的濃度及酸、堿性太強(qiáng)，或不兼容造成沉淀。(7)患者本身的病理生理狀況，如年齡或疾病造成血管壁脆弱、發(fā)炎。(8)輸入液體的滲透壓及輸液的快慢。此例靜脈炎患者一方面是由于輸入高滲液體引起血漿滲透壓升高，使組織滲透壓也升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，局部血小板凝集，形成血栓并釋放前列腺素E1及E2，靜脈壁通透性增強(qiáng)［6］，靜脈中層膜出現(xiàn)血細(xì)胞浸潤(rùn)的炎癥改變，釋放組織胺，使靜脈收縮、變硬而引起的靜脈炎;另一方面由于患者自身的原因，如年齡大造成的血管壁脆弱，及活動(dòng)受限導(dǎo)致循環(huán)差，并且伴有多種并發(fā)癥也是導(dǎo)致靜脈炎的重要因素。預(yù)防靜脈炎的措施包括:(1)合理選擇輸液器及穿刺血管，使用精密輸液過(guò)濾器能降低靜脈炎的發(fā)生率，有效阻止微粒進(jìn)入人體。對(duì)于輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液體的患者，首選中心靜脈給藥。由于中心靜脈血管管徑較粗，藥物輸入后很快被血液稀釋?zhuān)蟠蠼档土怂幰簩?duì)血管內(nèi)皮的刺激和損傷，可有效地減少靜脈炎的發(fā)生。(2)加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心與同情心，提高穿刺技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。輸液過(guò)程中及時(shí)巡視病房，如有滲漏及時(shí)處理;正確輸入液體與藥物，根據(jù)藥物的性質(zhì)及液量調(diào)節(jié)好輸液速度;注意穿刺處有無(wú)紅腫滲液，如有異常及時(shí)處理，避免各種機(jī)械性刺激和損傷等。(3)靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防。對(duì)實(shí)施靜脈穿刺或輸液時(shí)可能引起的并發(fā)癥進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在老年患者輸液治療過(guò)程中是非常必要的。

靜脈炎是靜脈輸液中常見(jiàn)的并發(fā)癥，但是嚴(yán)重的靜脈炎臨床不常見(jiàn)，因此對(duì)于類(lèi)似四級(jí)的嚴(yán)重靜脈炎患者缺少護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)對(duì)該病例的護(hù)理，總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn):在靜脈輸液特別是輸入高滲液體的過(guò)程中，融入整體護(hù)理思想，以預(yù)防為主，善于觀(guān)察總結(jié)護(hù)理，盡量避免靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生靜脈炎后及時(shí)地采取有效的治療護(hù)理措施，盡量減少患者的痛苦。只有將預(yù)防和發(fā)生后采取有效措施相結(jié)合，才能減少患者的負(fù)擔(dān)，提高我們的護(hù)理質(zhì)量。治療方法中的局部封閉、硫酸鎂濕敷、紫外線(xiàn)照射等都是操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、易于實(shí)施的措施，在靜脈炎的治療中普遍使用，療效很好，值得學(xué)習(xí)推廣。

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