徐國江

近年來，隨著泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)技巧的日趨熟練與腔鏡設(shè)備的不斷改進，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPCNL)已成為治療直徑大于2 cm以上結(jié)石和直徑大于1.5 cm的腎下盞結(jié)石的一線治療［1］。瑞士EMS第四代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)是近期國際上研制成功的新型腔內(nèi)碎石機，碎石效果及安全性能較為理想。我科自2010年4月～2011年1月采用X線引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎操作通道，置入新型腎鏡，應(yīng)用瑞士EMS公司第四代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石48例。經(jīng)過精心護理，臨床效果滿意。現(xiàn)將護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者48例，男24例，女24例。年齡15～69歲，平均44.4歲。術(shù)前均行KUB、IVU、彩超等必要的影像學(xué)檢查，明確腎結(jié)石的數(shù)目、大小、分布及腎積水情況。尿常規(guī)異常者控制感染，尿培養(yǎng)陰性者手術(shù)當(dāng)天應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。方法:(1)麻醉成功后，患者先取截石位。膀胱鏡下患側(cè)輸尿管插入5～6 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，留置導(dǎo)尿管。將輸尿管導(dǎo)管與尿管妥善固定。(2)插管成功，患者改俯臥位。在X線定位下根據(jù)結(jié)石位置選擇目標腎盞穿刺。見尿液流出，置入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲使用筋膜擴張器從8 F開始，以2 F遞增，逐漸擴張至18～24 F。推入Peel－away塑料鏡鞘，建立經(jīng)皮腎鏡通道。(3)新型腎鏡通過Peel－away鏡鞘進入集合系統(tǒng)，尋找結(jié)石。直視下采用瑞士EMS公司第四代氣壓/彈道聯(lián)合超聲碎石機碎石、清石。(4)碎石結(jié)束，檢查無殘石后留置雙J管，根據(jù)Peel－away鞘型號選擇粗細合適的腎造瘺管，妥善固定。

2 結(jié)果

48例患者手術(shù)均成功。其中單通道手術(shù)46例，雙通道手術(shù)2例。結(jié)石一期取凈47例，1例因術(shù)中出血留置腎造瘺管后二期碎石。11例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38.5℃，經(jīng)治療1～3 d后恢復(fù)正常;2例患者術(shù)后腎造瘺管有不同程度的出血，經(jīng)夾閉腎造瘺管及止血等處理后出血停止。

3 護理要點

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 術(shù)前護理 (1)術(shù)前訪視。手術(shù)前1 d巡回護士到病室對患者進行訪視。詳細了解患者病情，查看病歷和各項輔助檢查的結(jié)果。檢查手術(shù)部位皮膚有無感染。準確評估患者身體狀態(tài)和對手術(shù)的耐受力。向患者簡要說明手術(shù)的方法、過程和預(yù)期效果;術(shù)前準備工作的重要性與手術(shù)效果之間的關(guān)系［2］。介紹手術(shù)室的環(huán)境。(2)心理護理。心理康復(fù)是身體康復(fù)的基礎(chǔ)。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)是一種新開展的手術(shù)，許多患者對手術(shù)缺乏了解，因此非常擔(dān)心手術(shù)的效果及術(shù)后的恢復(fù)。針對患者不同的心理特點，因人而異地講解微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石、清石術(shù)的原理、方法，說明此手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比的優(yōu)越性、術(shù)前準備工作的重要性與手術(shù)效果。介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗。對手術(shù)將要保留的腎造瘺管、雙J管、導(dǎo)尿管等給予簡要介紹，幫助患者消除各種疑慮。請已經(jīng)康復(fù)的同類手術(shù)患者介紹體會。盡可能使患者打消思想顧慮，增強信心，積極配合治療和護理。(3)臥位練習(xí)。術(shù)前對患者進行俯臥位訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中的體位需要，尤其是肥胖患者更為重要［3］。為了避免術(shù)中因患者不能適應(yīng)而放棄手術(shù)，故應(yīng)在術(shù)前對患者進行特殊體位訓(xùn)練［4］。一般從俯臥30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長到1 h，2 h，3 h或以上［5］。(4)常規(guī)準備。術(shù)前應(yīng)對患者進行全面檢查，詳細了解病情，包括全項的血液檢查，心、肝、肺等重要臟器的檢查，充分評估患者對手術(shù)的耐受力。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，防止感冒。術(shù)前1 d做好皮試、備皮、常規(guī)備血等;術(shù)前1 d晚清潔灌腸;術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h;術(shù)前30 min常規(guī)給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，并靜脈應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

3.1.2 物品準備 (1)一般物品準備。腔鏡手術(shù)包2個，無菌手術(shù)衣數(shù)件。氣囊導(dǎo)尿管1個，一次性引流袋2只，3 M保護套3只，無菌石蠟油。膀胱沖洗液(3000 ml/袋，生理鹽水)若干。(2)特殊器械準備。腎穿刺針、UroVision腎筋膜擴張器(8～24 F)及工作鞘、斑馬導(dǎo)絲、Wolf F 20.8腎鏡及取石鉗。瑞士EMS超聲/氣壓彈道探針鞘、探針調(diào)節(jié)器、小扳手、探針;超聲及氣壓彈道工作手柄各1套，直式和彎式連接器各1個，硅膠帽1個。5～6 F輸尿管導(dǎo)管1根，雙J管1個，18～22 F腎造瘺管。Y型沖洗管1套，負壓吸引管1根。腦科手術(shù)貼膜1張。(3)儀器設(shè)備準備。X線C臂機、瑞士EMS公司Litho ClastMaster第四代氣壓彈道/超聲碎石清石系統(tǒng)、OLYMPUS監(jiān)視器、攝像系統(tǒng)及配套光源、科醫(yī)人腔內(nèi)灌注泵、負壓吸引器。另備截石位腳腿架1對，俯臥位枕2個，體位墊數(shù)個，頭圈1個(全麻時使用)。(4)其他物品準備。X線讀片機、無菌生理鹽水、造影劑、開放手術(shù)的器械包及搶救物品等。

3.2 術(shù)中護理配合

3.2.1 麻醉及體位安全 患者入室由巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核對患者信息(如腕帶、術(shù)前用藥等)無誤后，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師施行麻醉。麻醉成功后擺放體位，先取截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管。腘窩部墊以大小合適的凝膠墊或棉墊，以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)。輸尿管置管后，再將體位轉(zhuǎn)為俯臥位，身下墊柔軟的體位墊。用墊枕墊于患側(cè)腎區(qū)(肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕易稍寬)。俯臥位時，防止耳及頰部、髕骨受壓;男性患者外生殖器、女性患者雙側(cè)乳房是重要的保護器官，要避免損傷［6］。全麻患者頭部墊以凝膠頭圈以免眼球受壓，同時肘部、踝關(guān)節(jié)處以軟墊保護，保持功能位。安置患者盡量處于舒適放松體位，嚴防肢體受壓［7］。

3.2.2 操作流程及儀器安放 俯臥位安置妥當(dāng)后，常規(guī)消毒鋪巾并在手術(shù)野貼一腦外科手術(shù)專用手術(shù)巾，其漏斗下端的長帶打結(jié)用無菌針頭刺小孔垂于污物桶內(nèi)，以利術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集。連接各種導(dǎo)管、導(dǎo)線、攝像頭、碎石手柄、負壓吸引器。根據(jù)術(shù)者操作的需要調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的明亮度;調(diào)整液壓灌注泵的流量［(150～400)±10%］ml/min，壓力［(15.0～40.0)±5%］kPa［8］;負壓吸引0.02 ～0.04 kPa;設(shè)置 EMS參數(shù)為:超聲能量60% ～80%、占空比80% ～100%，彈道能量100%、頻率8～12 Hz范圍。電視攝像系統(tǒng)及X線顯示器置于術(shù)者正前方。合理安排各儀器的位置，理順線路。以方便術(shù)者操作和不違反無菌操作為原則。

3.2.3 密切觀察手術(shù)進程 及時供應(yīng)手術(shù)所需物品，如紗布、造影劑等。保證靜脈輸液通暢，根據(jù)情況調(diào)整輸入液量及速度;及時更換灌注液，避免空氣進入;保持留置導(dǎo)尿管持續(xù)開放，引流通暢;及時傾倒吸引器引流瓶等。

3.2.4 嚴密觀察病情 (1)持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度。(2)持續(xù)吸氧。(3)觀察患者有無胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀。出現(xiàn)異常迅速報告麻醉醫(yī)師及術(shù)者及時處理。(4)清醒患者囑其在碎石期間盡量平穩(wěn)呼吸，以利手術(shù)操作;尤其在咳嗽和噴嚏前告知醫(yī)護人員，以免引起手術(shù)誤傷。

3.2.5 注意術(shù)中保暖 MPCNL手術(shù)需要大量的沖洗液，以一定的灌流速度和壓力進行沖洗，長時間的沖洗和沖洗液的吸收是造成患者術(shù)中低體溫發(fā)生的重要因素;另外術(shù)中輸入大量常溫下的液體也導(dǎo)致機體體溫下降;其他如患者術(shù)前禁食、禁飲使基礎(chǔ)代謝降低，術(shù)中體位的更換和大面積的皮膚消毒蒸發(fā)熱量也可導(dǎo)致體溫下降［9］。低體溫常使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，外周循環(huán)不良甚至誘發(fā)心律失常。因此術(shù)中要嚴密監(jiān)測體溫變化，以便及早發(fā)現(xiàn)，避免不良后果。保持適宜的環(huán)境溫度。寒冷的季節(jié)可將室溫調(diào)節(jié)至25～27℃，輸液輸血采用輸液加溫器，沖洗液加溫至37℃，讓進入體內(nèi)的液體與體溫接近，減少溫度過冷對機體的刺激［9］。控制手術(shù)時間。將裸露的四肢以棉臂套和腿套包裹;給暴露在外的皮膚蓋上布單保暖。

3.2.6 安全運送 手術(shù)結(jié)束搬運時，注意將患者腎造瘺引流管、導(dǎo)尿管及引流袋、輸液管等妥善放置、固定。防止導(dǎo)管扭曲、脫出，保持引流通暢。進出電梯及門時要注意保護患者頭部和肢體。

4 討論

4.1 完善的術(shù)前準備 完善的術(shù)前準備是手術(shù)得以順利進行的保證。通過查閱病歷及相關(guān)資料，了解患者的全身情況，重要臟器的功能以及結(jié)石的位置、大小、形狀、數(shù)目等。指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，預(yù)防呼吸道感染，保障充足睡眠。另外，通過術(shù)前訪視的平臺，建立良好的護患關(guān)系，從而掌握患者對疾病治療的思想狀況。有針對性地采取有效措施，解除患者的思想顧慮，使其安心樂意接受手術(shù)。

4.2 術(shù)中安全管理

4.2.1 體位的安全管理 為了滿足手術(shù)需要，本組患者在手術(shù)時需要采取兩種體位，即膀胱截石位和俯臥位以配合手術(shù)的進行。截石位時，兩腿分開達100°～110°為宜，角度不可過大，以免拉傷肌肉;腘窩處墊好防止損傷神經(jīng);用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫。俯臥位時，受壓骨突處加棉墊，妥善固定肢體;安置體位時動作輕柔，避免拖、拉等動作。由于長時間的俯臥位使患者肌肉韌帶疲勞，感覺極不舒適，所以清醒患者應(yīng)認真傾聽其主訴，在不影響手術(shù)且術(shù)者允許的情況下滿足(如調(diào)整體位墊，按摩受壓肢體、肌肉等)患者的訴求。全麻患者的認知能力受到限制，許多感知無法表達，巡回護士更要全面細致地觀察，采取恰當(dāng)?shù)拇胧┍Ｗo患者的身體免受損傷?？傊侠淼氖中g(shù)體位安置能夠最大限度地保證患者的安全和舒適，同時也符合手術(shù)要求，暴露良好［6］。

4.2.2 嚴格的無菌操作 嚴格的無菌操作是防止感染，保證患者安全的關(guān)鍵。(1)所有手術(shù)用物滅菌質(zhì)量符合衛(wèi)生部要求。(2)腦科手術(shù)貼膜的使用不僅能收集碎石和沖洗液，同時也可保持術(shù)野干燥無菌。(3)手術(shù)使用的各類導(dǎo)管，如輸尿管導(dǎo)管、雙J管、腎造瘺管等，詳細檢查其合格證、失效期及包裝有無破損。拆取時注意無菌操作，并將置入物的合格證粘貼在手術(shù)護理記錄單上。

4.3 儀器和器械的準備和保養(yǎng) 在現(xiàn)代化的醫(yī)院里，外科領(lǐng)域的新設(shè)備、新儀器日新月異。這就給護理工作帶來了新的機會和挑戰(zhàn)。護士應(yīng)全面掌握該手術(shù)所需的儀器、設(shè)備、器械的名稱、性能、使用及保養(yǎng)方法，熟悉手術(shù)的操作流程。根據(jù)不同器械的要求選擇相應(yīng)的消毒滅菌方式:所有手術(shù)器械均以2%堿性戊二醛浸泡10 h以上或低溫等離子滅菌;冷光源導(dǎo)光束、Y沖洗管、吸引管低溫等離子滅菌;攝像機光纜以一次性保護套包裹;超聲及氣壓彈道手柄用75%酒精紗布擦拭2遍套一次性保護套上臺。注意:超聲手柄與探針必須擰緊，否則容易損傷手柄與探針;且超聲手柄必須在有水和負壓的狀態(tài)下工作;超聲手柄禁止藥物熏蒸消毒。氣壓彈道手柄絕對禁止進水，切勿浸泡消毒。術(shù)畢，依次關(guān)閉主機面板上待機開關(guān)、主機電源;拆卸負壓吸引裝置，將結(jié)石收集瓶中結(jié)石取出，清洗收集瓶;壓縮機放氣。75%酒精紗布擦拭手柄，放置器械盒中。器械最好置于通風(fēng)、防塵、防潮的專用櫥內(nèi)，以延長使用壽命［10］。

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