楊桂云 宋 光 李國(guó)防 何 萍 李文竹

熱性驚厥是發(fā)生在小兒患者中最常見的一種驚厥，屬兒科常見急癥，我國(guó)兒童的發(fā)病率為3% ～5%，多與感染有關(guān)［1］。安定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、中樞性肌肉松弛和抗驚厥作用，是靜脈注射治療小兒熱性驚厥的首選藥物。為了使之立即起效，臨床常用本品與生理鹽水、5%或10%的葡萄糖注射液配伍靜脈推注。靜脈注射起效迅速，藥物劑量準(zhǔn)確，是急救時(shí)重要的治療手段。為了充分發(fā)揮安定靜脈注射的效果和優(yōu)勢(shì)，避免發(fā)生熱原樣反應(yīng)而加重患兒病情，本文對(duì)急診救治的7例熱性驚厥患兒靜脈推注安定后出現(xiàn)熱原樣反應(yīng)的原因進(jìn)行分析，提出相應(yīng)對(duì)策，以確?；純河盟幇踩?、有效。

1 臨床資料

2003年6月～2011年2月，我院兒科急診救治熱性驚厥患兒165例，發(fā)熱患兒體溫在38.5～40.5℃，入院時(shí)患兒的臨床表現(xiàn)為:雙眼凝視、上翻或斜視，四肢抽動(dòng)，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，面色青紫。臨床診斷有:急性滲出性扁桃體炎并熱性驚厥、急性支氣管炎并熱性驚厥、肺炎并熱性驚厥、急性感染性腸炎并熱性驚厥等。

2 方法

選用安定2 ml(10 mg)加入5%葡萄糖注射液稀釋至10 ml，按醫(yī)囑予緩慢靜脈推注(每次每公斤體重0.3～0.5 mg，靜脈注射速度為1 mg/min)，直至驚厥停止方停藥。

記錄患兒用藥后的反應(yīng)和臨床表現(xiàn)，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。

3 結(jié)果

在搶救165例高熱驚厥患兒進(jìn)行的藥物配制中，有32例外觀產(chǎn)生白色渾濁，其余未見明顯異常。其中7例患兒推注安定8～24 min后出現(xiàn)熱原樣反應(yīng)，表現(xiàn)為畏寒或寒戰(zhàn)，四肢厥冷，腹部或手足皮膚花斑。給予地塞米松靜脈推注，肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪等處理，癥狀逐漸緩解并消失。7例患兒中，男5例，女2例。年齡1.8～4.9歲。

4 討論

4.1 藥液配制不當(dāng)引發(fā)熱原樣反應(yīng) 熱原樣反應(yīng)是指患兒在輸注藥液后早期出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)，皮膚花斑，四肢厥冷，呼吸急促，后期出現(xiàn)體溫急劇升高，呼吸困難，大汗淋漓，血壓下降等臨床異常體征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克甚至危及患兒生命。藥液中的細(xì)菌內(nèi)毒素濃度超過致熱閾值、短時(shí)間內(nèi)輸入大量不溶性微粒等是引起熱原樣反應(yīng)的常見因素。安定與葡萄糖注射液配制后產(chǎn)生渾濁甚至白色沉淀的情況已有報(bào)道［2］。本資料發(fā)生熱原樣反應(yīng)的患兒中有5例稀釋液出現(xiàn)白色渾濁，分析原因可能與藥液配制不當(dāng)，致析出藥物顆粒或結(jié)晶所致。安定為白色或類白色結(jié)晶性粉末，微溶于水(1:400)，其注射液的溶劑含40%丙二醇、10%乙醇、5%苯甲酸鈉和苯甲酸、15%苯甲醇，以及少量注射用水，當(dāng)與5%的葡萄糖或0.9%的氯化鈉或乳酸鈉注射液配伍時(shí)析出沉淀，是因?yàn)榘捕ㄔ谒腥芙舛鹊退拢?］。徐永昭等［4］研究發(fā)現(xiàn)，白色渾濁現(xiàn)象與室溫(10～40℃)、存放時(shí)間(1～8 h)無關(guān)。張紅雨等［2］把安定加入到生理鹽水、5%或10%葡萄糖注射液中進(jìn)行配伍實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，隨注射液用量的增加可避免沉淀的生成，不同注射液用量不一，1 ml(5 mg)安定注射液與15 ml的0.9%氯化鈉注射液，12.5 ml、15 ml的 5%葡萄糖注射液，10 ml、12.5 ml、15 ml的10%葡萄糖注射液配伍均可得澄清溶液。我們?cè)谂渲茣r(shí)，1 ml(5 mg)安定注射液只加了4 ml的5%葡萄糖注射液，安定注射液未充分溶解，存在藥物微粒，因此注射入血管后可引發(fā)熱原樣反應(yīng)。

4.2 護(hù)理人員操作不規(guī)范是引起熱原樣反應(yīng)的因素之一護(hù)士切割和消毒安瓿不當(dāng)，安瓿外壁塵埃和微粒未擦凈，掰開安瓿時(shí)，由于安瓿內(nèi)負(fù)壓吸引，玻璃和脫落沙粒、碎屑吸入藥液，使藥液中不溶性微粒增加。如鋸割瓶頸1/4周，然后用75%酒精棉簽擦拭1次，不溶性微粒的含量會(huì)大大減少［5］。通過觀察護(hù)士操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的護(hù)士急救時(shí)，用砂輪切割安瓿1周(“易折型”安瓿掰不開時(shí)也用砂輪切割)，開啟前未消毒安瓿頸部及鋸割處;抽取5%葡萄糖時(shí)，使用的斜開口針進(jìn)針角度不當(dāng)，易切下橡膠碎屑，我院2008年前所使用的注射器均為斜開口針頭。因此，操作不當(dāng)可使致熱原物質(zhì)累積增加，達(dá)到到一定量時(shí)，輸入人體即可發(fā)生熱原樣反應(yīng)。

4.3 靜脈注射無終端過濾裝置 靜脈注射的安定為安瓿針劑，經(jīng)過砂輪鋸割掰開后的藥液內(nèi)，無論采取何種方式抽吸到空針時(shí)，均有不同程度的微粒污染。護(hù)士將吸有藥液的注射器與頭皮針管銜接注射藥液，沒有過濾裝置，不能截留藥液中的微粒。靜脈注射藥液是在沒有過濾裝置的同時(shí)，又加上外加壓力等因素的作用，不可避免地將微粒注入體內(nèi)［6］。

4.4 患兒自身因素 嬰幼兒免疫功能低下，細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高，輸液反應(yīng)發(fā)生率高［4］。7例患兒中，3歲以下的嬰幼兒4例。

5 對(duì)策

5.1 改進(jìn)配伍方法 藥物稀釋應(yīng)充分溶解，配伍輸液的pH值偏低有利于安定的溶解，1 ml安定注射液于pH值為3.90的10%葡萄糖溶液10 ml中可完全溶解。而在pH為5.08的0.9%氯化鈉溶液中15 ml才可完全溶解。為減少靜脈推注容積及避免沉淀產(chǎn)生，安定注射液宜選用與10%葡萄糖注射液配伍［2］。

5.2 規(guī)范護(hù)理操作 在切割玻璃安瓿環(huán)節(jié)，忌用鑷子等物品敲開安瓿;采用“易折型”安瓿;“非易折型”安瓿鋸痕應(yīng)小于頸段的1/4周;開啟前用75%的乙醇擦拭消毒頸部及鋸割處，以減少安瓿內(nèi)的微粒量。抽吸藥液時(shí)，避免針梗與安瓿的摩擦，防止安瓿斷口處微粒混入藥液;改變安瓿倒置的抽吸方法，避免安瓿頸口的微粒浸沒于藥液，造成藥液微粒增多，針頭應(yīng)置于安瓿中下部抽吸藥物，因針頭置于安瓿斷口時(shí)，玻璃微粒污染最多。安瓿底部抽藥法是減少引入藥液微粒的有效方法［7］。選用側(cè)面開口的園錐形針頭，有助于減少微粒的產(chǎn)生。使用斜面開口的針頭時(shí)，斜面垂直瓶口，盡量減少對(duì)瓶塞的穿刺次數(shù)，避免因使用注射器不當(dāng)而產(chǎn)生的微粒。

5.3 使用藥物終端過濾器 帶有終端濾器的一次性輸液器廣泛應(yīng)用于臨床，可以截留任何途徑污染的輸液微粒，但靜脈注射時(shí)很少使用終端過濾器，孫利華等試驗(yàn)證明，連帽過濾三通的應(yīng)用，可以有效地控制藥液中不溶性微粒進(jìn)入人體的數(shù)量［8］。認(rèn)為:為確保患兒用藥安全，應(yīng)盡量減少靜脈推注次數(shù)，必須靜脈注射時(shí)，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施。靜脈注射時(shí)使用終端過濾器，是解決微粒危害的理想措施。

5.4 控制輸注速度 因熱原有累加作用，都合格的兩種制劑，混合后就可能出現(xiàn)足以危害患兒的嚴(yán)重超標(biāo)，此時(shí)輸液速度過快，在短時(shí)間輸入大量熱原，又加之患兒的特殊體質(zhì)，就容易發(fā)生熱原反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情及藥物性質(zhì)調(diào)整輸注速度，以減少熱原樣反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，導(dǎo)致熱性驚厥患兒靜脈注射安定后出現(xiàn)熱原樣反應(yīng)的主要原因有:安定注射液未充分溶解，存在藥物微粒;配藥過程中護(hù)理人員操作不規(guī)范使藥液被熱源污染;含有微粒等致熱源的藥液直接注入血液引發(fā)生熱原樣反應(yīng)。應(yīng)從藥液的配伍、藥液的配置及藥液的輸注三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的防范，才能降低致熱物質(zhì)所造成的危害。2007年4月以后，我們重點(diǎn)抓藥物的配置環(huán)節(jié):規(guī)范護(hù)理人員操作，選用側(cè)面開口園錐形針頭注射器，改進(jìn)安定的配伍、配置方法，收到很好效果。

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