張麗娟,王 松,李婉麗,張玉珍

先天性直腸肛門閉鎖是小兒最常見的畸形之一,肛門閉鎖合并瘺管者約占75%,男性約70%合并瘺管,女性約95%合并瘺管[1]。而無肛前庭瘺是女孩最常見的肛門直腸畸形[2]。對這種畸形以往多采用后切或骶會陰肛門成形術治療,但不能保證瘺口及內括約肌的完整性,外觀或排便功能不滿意[3]。我院1998年2月—2008年6月對32例嬰幼兒無肛前庭瘺進行手術治療,現(xiàn)將圍術期護理,介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒均為女嬰,年齡1 d～92 d,平均48 d,患兒就診原因多為不同程度的排便困難,嚴重時伴有腹脹及嘔吐,肛門開口異常,瘺口直徑0.2 cm～0.4 cm,平均0.3 cm,瘺口位于前庭舟狀窩處22例,前庭部近陰道口處10例,直腸袋距肛門隱窩距離0.5 cm～1.5 cm,其中0.5 cm～1.0 cm 18例,1.0 cm 6例,1.0 cm～1.5 cm 8例,前庭瘺靠近陰道口的直腸盲袋位置偏高,近舟狀窩處的位置偏低。

1.2 手術方法 截石位,輕微擴張瘺口后經(jīng)瘺口向直腸內填塞一系線碘伏球以阻止腸內容物外溢干擾手術及污染傷口。分別在瘺口12、3、6、9點處縫牽引線,沿瘺口后緣中線縱向切開會陰皮膚,在電刺激儀引導下始終在矢狀線中線縱向切開外括約肌前部至外括約肌收縮中心,在牽引線外周小心切開游離瘺口且仔細分離直腸陰道間隔(注意勿損傷直腸及陰道,若有損傷可用5-0可吸收線修補),充分游離直腸側壁及直腸后壁,使直腸末端置于外括約肌中心無張力,逐層縫合兩側恥尾肌,重建會陰體,恢復女童正常會陰外觀,原位修復括約肌行肛門成形。

2 結果

本組32例患兒會陰部矢狀切口均Ⅰ期愈合。術后常規(guī)隨訪6個月,最長隨訪9年。患兒會陰外觀正常,排便功能根據(jù)Kelly氏臨床評分標準及王氏等肛門功能臨床綜合評分標準,本組患兒術后總評分除2例有間歇性便秘,其余均為優(yōu),未發(fā)生尿失禁及尿潴留,無肛門狹窄及直腸黏膜脫垂。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患兒無正常肛門開口,糞便從陰部排除,家長對此心理負擔沉重,難以接受事實,護士應語言溫和,態(tài)度親切和藹,真誠與家長交流,耐心向家長講解病情及其特點、術前及術后護理方法,消除其顧慮,取得家長的信任和配合。

3.1.2 一般護理 指導正確的母乳喂養(yǎng)知識,每天用溫水清洗會陰,盡量保持會陰部的清潔、干燥。使用柔軟干凈的棉布做內衣、尿布,減少局部刺激。

3.1.3 腸道準備 術前每日應用生理鹽水清潔回流灌腸,水溫39℃～41℃,由于患兒瘺口小,我院多采用透明一次性乳膠8號～10號胃管,插管時取截石位,仔細辨別瘺口,避免插入陰道,插管前用軟肥皂或液狀石蠟潤滑胃管前端,動作輕柔,有糞便排出即可確定,注入量按100 mL/kg計算,注入量和抽吸量保持基本平衡或抽出量大于注入量,灌腸時注意保暖,盡量減少暴露,室溫調至26℃～28℃。灌腸同時注意觀察患兒面色、呼吸、腹部情況、灌出液的顏色等。術前1 d晚及術日晨再次清潔回流灌腸加甲硝唑保留灌腸各1次。

3.2 術后護理

3.2.1 嚴密觀察生命體征 術后患兒一般送ICU復蘇監(jiān)護,直到患兒清醒后送回病房。全身麻醉術后要嚴密觀察其生命體征的變化,保證患兒呼吸道通暢,有痰液時及時吸凈,小兒吸痰的壓力<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),新生兒<100 mm-Hg,吸氧6 h～8 h,氧流量 0.5 L/min～1.0 L/min,保證血氧飽和度95%以上,監(jiān)測心率,因新生兒心功能代償能力較差,因此,術后應注意輸液速度不宜過快,一般 10 mL/(kg·h),以免輸液速度過快引起肺水腫。監(jiān)測體溫,由于新生兒反應能力差,體溫調節(jié)中樞不完善,應特別注意保暖,且此手術禁用肛表測溫,測溫前應擦干患兒腋下,將體溫計的水銀端放在腋窩深處,將上臂緊貼身體夾緊,10 min后取出,注意不要觸及水銀端。保持各引流管通暢,避免滑脫、扭曲等。術后予氧氣吸入、心電監(jiān)護,至病情平穩(wěn),保持呼吸道通暢,及時清除呼吸道分泌物。觀察患兒體溫變化,嬰幼兒體溫調節(jié)中樞功能差,夏季不可包裹太厚以免影響機體散熱,冬季注意保暖,必要時置新生兒暖箱保暖。術后一般置胃腸減壓管、保留導尿管等,保持各引流管通暢,妥善固定各導管,觀察并記錄引流液的顏色、質及量。

3.2.2 肛門護理 術后采取蛙式仰臥位或側臥位,充分暴露會陰肛門,每日烤燈持續(xù)照射,保持燈距30 cm～40 cm,防止燙傷,保持肛門清潔干燥,若出現(xiàn)紅臀可局部外涂紫草油或甲紫油?；純好看闻疟愫蟾亻T局部進行清潔護理,并用微波治療儀局部照射1周,每日1次或2次,促進局部血液循環(huán),利于創(chuàng)口愈合,減少感染發(fā)生。注意觀察并發(fā)癥,本組無一例并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.3 營養(yǎng)支持 術后常規(guī)禁食3 d,減少排便,保持清潔干燥,遵醫(yī)囑抗感染補液,輸入血漿、氨基酸、白蛋白、維生素等改善機體狀況,輸液時使用輸液微泵控制輸液速度,保持液體均勻輸入。

3.2.4 擴肛 術后切口瘢痕攣縮易導致肛門不同程度狹窄,正規(guī)擴肛是防止肛門狹窄和保證遠期效果的重要手段。術后2周開始擴肛,要求每日定時擴肛,囑家長帶上指套后用手指擴肛,動作輕柔,每次15 min～20 min,每日 1次,擴肛從 9 mm擴肛器開始,每2周增加1 mm,至16 mm,逐漸擴至17號擴肛器,直至吻合口柔軟為止。2次擴肛的間隔期根據(jù)松緊感覺而定,堅持3個月～6個月。這樣可同時培養(yǎng)患兒每日定時排便的習慣,教會家長掌握擴肛的正確方法。并向家長講述擴肛手法、要點(食指插入肛門必須超過吻合口,上下左右按壓),稍大的患兒指導其肛周肌肉放松方法。

3.2.5 出院指導 遵醫(yī)囑1個月后來院復查,以了解擴肛效果,常規(guī)擴肛半年,1個月復查1次。合理喂養(yǎng),定時添加輔食,避免腸功能紊亂因素。指導家長進行會陰部護理,防止肛周炎癥。

4 討論

先天性直腸肛門畸形是小兒最常見的消化道畸形之一,女性約95%合并瘺。無肛前庭瘺治療的理想術式應是在保證良好排便功能的前提下恢復正常女陰外觀。后矢狀入路肛門成形術治療肛門直腸畸形被廣泛應用,但其需要切斷和再縫合肛提肌復合體,可能導致一些并發(fā)癥。如果有瘺往往高位切除瘺管同時也切除了瘺管末端的肛門內括約肌和神經(jīng)末梢感受器。前矢狀入路直腸肛門成形術(ASAPR)彌補了上述術式的不足,能完整保留瘺管末端、瘺管遠端的內括約肌齒狀線結構及瘺管內的神經(jīng)感受器和效應器,這樣能較快恢復排便功能。另外,手術在直視下進行不易損傷陰道,并且在直視和電刺激儀引導下準確地將游離的直腸末端置于橫紋肌復合體中心,重建會陰體,這樣就最大限度地保證了術后良好的排便功能。本組患兒為嬰幼兒,多因瘺口小、排便費力、腹脹而早期就診,但此年齡段仍以稀便為主,因此預防感染是保證手術成功的關鍵,入院后術前靜脈輸注抗生素,術后抗生素治療5 d～7 d,局部烤燈持續(xù)照射,保持切口干燥,防止尿液及大便污染切口,隨時清潔肛門。本組患兒切口均一期愈合,術后排便功能優(yōu),會陰外觀好。因前矢狀入路直腸肛門成形術治療嬰幼兒無肛前庭瘺,完整地保留了末端瘺口,肛門成形術后肛門口較小,術后需要常規(guī)擴肛,有序正確的擴肛對防止術后肛門狹窄,維持及訓練日后的排便功能很重要,故做好圍術期護理同樣是保證手術成功的關鍵。

[1]張金哲,陳晉杰.小兒門診外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1581.

[2]梁娟,王艷萍,代禮,等.中國人直腸肛門畸形1 262例分析[J].中華小兒外科雜志,1999,20:9-11.

[3]Wakhlu A,Pandey A,Prasad A,et al.Anterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations and perineal trauma in the female child[J].J Pediatr Surg,1996,31:1236-1240.