丁 福

急救護(hù)理學(xué)研究的目的是要挽救病人生命、提高搶救成功率、促進(jìn)病人康復(fù)、減少傷殘、提高生命質(zhì)量。其基礎(chǔ)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué),尤其是現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論。現(xiàn)就急危重癥病人搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的急救護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 急救醫(yī)療體系

急救醫(yī)療體系(emergency medical service system,EMSS)是集院前急救、院內(nèi)急診科診治、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)救治和各?？啤吧G色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)。一個完整的EMSS應(yīng)包括完善的通訊指揮系統(tǒng)、現(xiàn)場救護(hù)、有監(jiān)測和急救裝置的運(yùn)輸工具以及高水平的醫(yī)院急診服務(wù)和強(qiáng)化治療[1]。

我國急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展始于20世紀(jì)80年代,其標(biāo)志是1980年10月衛(wèi)生部頒發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見》。該意見強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)急救工作領(lǐng)導(dǎo)、健全急救組織、逐步實(shí)現(xiàn)急救現(xiàn)代化。由此,我國相繼建立了北京、上海、重慶、廣州等急救醫(yī)療模式。大部分醫(yī)院建立了由急診科管理的急危重癥監(jiān)護(hù)病房,在院內(nèi)急救方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)。而國外于20世紀(jì)80年代已形成完整的急救醫(yī)療體系,法國的急診分不同等級,且與消防部門及全科醫(yī)生緊密合作,急救車按照移動式加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房的要求配備工作人員和設(shè)備,特別值得一提的是,法國急救系統(tǒng)的接線員也由急救醫(yī)生擔(dān)任。在意大利,以衛(wèi)生部為中心,建立了全國范圍內(nèi)的急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),這一網(wǎng)絡(luò)通過與各醫(yī)院計(jì)算機(jī)終端聯(lián)網(wǎng),統(tǒng)管、控制著各醫(yī)院(包括私立、國立及紅十字會)的急癥床位情況,以免病人因轉(zhuǎn)院延誤治療[2]。

我國的急救醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛,但在院前急救,特別是在急救通訊網(wǎng)絡(luò)的建立、遠(yuǎn)程空中急救、地面急救轉(zhuǎn)運(yùn)等方面與發(fā)達(dá)國家相比仍存在較大差距。

我國急救護(hù)理學(xué)隨著急救醫(yī)學(xué)的興起而逐步建立,但遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展,主要表現(xiàn)在:現(xiàn)行的急救護(hù)理工作主要限于急診搶救病人、急診觀察病人以及急診靜脈輸液治療病人,而大部分急診病人沒有護(hù)理干涉與評估;整體護(hù)理概念及實(shí)踐在急診護(hù)士中比較模糊,整體護(hù)理在急診科的實(shí)踐更是滯后[3]。

2 急救護(hù)理人員結(jié)構(gòu)

在美國等西方發(fā)達(dá)國家,急救護(hù)理人員結(jié)構(gòu)層次分明,已形成了急救實(shí)踐護(hù)士(ENP)、普通實(shí)踐護(hù)士(NP)、注冊護(hù)士(RN)、助理護(hù)士(HA/HCA)、護(hù)工(Worker)等多層次的急救護(hù)理隊(duì)伍,能根據(jù)病人的不同情況提供個性化的護(hù)理。在急診科引入實(shí)踐護(hù)士已有30多年的歷史[4]。急診科需要實(shí)踐護(hù)士是因?yàn)榧痹\流量激增和護(hù)士短缺。Olshaker等[5]在2006年曾報(bào)道:美國有91%的急診科主任認(rèn)為,急診室過度擁擠是一大問題。實(shí)踐護(hù)士被認(rèn)為可以提高工作效率,降低治療費(fèi)用,尤其是能降低那些沒有保險(xiǎn)覆蓋人群的治療費(fèi)用[6]。Bache[7]認(rèn)為,高級實(shí)踐護(hù)士(急救實(shí)踐護(hù)士)必須具備5大素質(zhì),即經(jīng)驗(yàn)、常識、承受責(zé)任的能力、識別自身極限的能力、勇于請求幫助的能力。在成為實(shí)踐護(hù)士前,通常需要10年～14年注冊護(hù)士的經(jīng)歷;而要成為急救實(shí)踐護(hù)士則需要在急診科有6年實(shí)踐護(hù)士的經(jīng)歷,另外還需要有碩士學(xué)位并接受不少于6周的急救?？谱o(hù)士培訓(xùn)[4]。急救實(shí)踐護(hù)士最常實(shí)施的臨床操作有71項(xiàng),其中后穹隆穿刺術(shù)、骨牽引術(shù)和食管靜脈曲張?zhí)钊g(shù)是最少實(shí)施的項(xiàng)目,熒光造影、四肢/軀干分層縫合、切除/引流膿腫、局部麻醉、去除軟組織內(nèi)異物、四肢外固定、釘合傷口、包扎傷口、數(shù)字減影神經(jīng)阻滯術(shù)、面部撕裂傷縫合術(shù)是其最常實(shí)施的10大項(xiàng)目[8]。我國急救護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)還在初級階段,急救護(hù)士未分層次使用,大多數(shù)急診護(hù)士只能做分診、急診搶救配合、留察輸液治療等簡單的臨床項(xiàng)目。雖然有的地方已開設(shè)了急救護(hù)士專科培訓(xùn)班,要求急救護(hù)士必須修完為期3個月的?？普n程,考取急救護(hù)士?？瀑Y格證書后方可從事急救護(hù)理工作,但?？婆嘤?xùn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)入門檻較低。有的護(hù)士剛剛參加工作即可進(jìn)修急救護(hù)士?？婆嘤?xùn)課程,大多數(shù)護(hù)士只有中專或大專學(xué)歷。與西方發(fā)達(dá)國家相比,我國急救護(hù)理隊(duì)伍學(xué)歷層次有待提高,急救護(hù)士?？苹缆愤€非常漫長。

3 急救護(hù)理科研

良好的科學(xué)研究可以推動學(xué)科發(fā)展,而學(xué)科發(fā)展也必將帶動相關(guān)科學(xué)研究。西方急救護(hù)理科研已涉及以下內(nèi)容:電腦分診系統(tǒng)的建立和使用以及與傳統(tǒng)分診的比較、家庭暴力受害者急救處置、急診科護(hù)理管理模式對護(hù)士流失及病人滿意度的影響、急救護(hù)士職業(yè)滿意度、病人滿意度、老年急救護(hù)理、急救職業(yè)防護(hù)、遠(yuǎn)程急救、急救設(shè)備、器具應(yīng)用、急救安全轉(zhuǎn)運(yùn)、不同疾病分診工具研究、急救護(hù)士法律責(zé)任研究、乙醇相關(guān)性急救、急救實(shí)踐護(hù)士實(shí)施醫(yī)療行為的自信度及獨(dú)立性研究、急救護(hù)理設(shè)施、災(zāi)害救護(hù)、急診科護(hù)士應(yīng)對工作場所暴力研究、阻礙和支持急診護(hù)士對病人臨終關(guān)懷的行為習(xí)慣研究、急診護(hù)士工作負(fù)荷研究等。Raup[9]認(rèn)為,靈活的急診護(hù)理管理模式可降低護(hù)士流失率,但急診科護(hù)理管理模式與病人滿意度的關(guān)系未確定。急救護(hù)士職業(yè)滿意度與性別差異極大,女性護(hù)士對職業(yè)的滿意度明顯高于男性護(hù)士,與上級的關(guān)系、外界對護(hù)士職業(yè)的態(tài)度是主要影響因素[10]。Beckstrand等[11]報(bào)道,阻礙急診護(hù)士對病人臨終關(guān)懷的因素有:工作量太大,無時間關(guān)注病人及家屬感受;急診科設(shè)計(jì)差;病人家屬不明白“拯救生命”的真正含意。而支持因素則包括:允許病人家屬有充裕時間陪伴逝者;與醫(yī)生及其他護(hù)士友好交流;一旦病人去世,即為家屬提供安寧、尊嚴(yán)的場景。Hasting等[12]分別進(jìn)行了老年急癥評估工具研制和應(yīng)用、急診護(hù)士怎樣應(yīng)對急劇增加的老年急診病人、老年急診科的設(shè)置等相關(guān)研究。美國已出現(xiàn)了針對老年病人特點(diǎn)設(shè)置的老年急診科。轉(zhuǎn)運(yùn)病人是有風(fēng)險(xiǎn)的操作,選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具可降低轉(zhuǎn)運(yùn)事故。大量的研究表明,缺乏經(jīng)驗(yàn)和缺乏裝備的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì),會將病人置于非常危險(xiǎn)的傷亡境地,不管是有計(jì)劃還是無計(jì)劃,均顯示危重癥專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)能降低病人致病率和死亡率[13]。乙醇相關(guān)性急診病人對急診護(hù)士要求較高,護(hù)士對其識別率比醫(yī)生低四分之一。為了提高護(hù)士對乙醇相關(guān)性急診的識別率,建議醫(yī)院雇傭乙醇健康專業(yè)工作人員,這些人員可教育和支持急診護(hù)士更加準(zhǔn)確地識別乙醇相關(guān)性急診的臨床體征并能進(jìn)行直接干預(yù)[14]。

我國急救護(hù)理研究主要涉及教學(xué)、臨床急癥護(hù)理,如心肌梗死、重癥哮喘、中毒(尤其是農(nóng)藥中毒)等。呂冬梅等[15,16]首次描述了急救護(hù)士的軀體健康狀況,認(rèn)為急救護(hù)士存在著明顯的軀體健康問題,且健康狀況總分的陽性率達(dá)到13.22%,突出表現(xiàn)在女性泌尿生殖系統(tǒng)、眼和耳、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)。“5·12”汶川大地震后,災(zāi)害急救護(hù)理在我國急救護(hù)理領(lǐng)域迅速崛起,鄧艷華等[17]認(rèn)為,地震傷員在急診科急救護(hù)理組織管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于:科學(xué)合理的分區(qū)、根據(jù)急救人員的專業(yè)特長靈活調(diào)配人力、合理供應(yīng)和分配急救物資、完善傷員信息收集和管理。近年來,院前急救護(hù)理中潛在的法律問題、院前急救護(hù)理質(zhì)量控制等逐漸引起急救護(hù)理從業(yè)人員的關(guān)注,張穎等[18]認(rèn)為,影響院前急救護(hù)理時效性的因素主要有時間因素、急救效果、開放性急救環(huán)境、制度執(zhí)行受限、特殊群體、危險(xiǎn)環(huán)境出診等。

與發(fā)達(dá)國家相比,我國急救護(hù)理不論是在體系建設(shè)、人員結(jié)構(gòu),還是護(hù)理科研方面都存在較大差距,所幸的是這種差距已被越來越多的護(hù)理人員所認(rèn)識。衛(wèi)生部在我國《衛(wèi)生事業(yè)十一五發(fā)展規(guī)劃綱要》中已明確提出,要大力發(fā)展急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)。為了我國急救護(hù)理能盡快發(fā)展,盡量縮小與發(fā)達(dá)國家的差距,能跟上我國急救醫(yī)療發(fā)展的腳步,我們應(yīng)該盡早建設(shè)流程合理、布局科學(xué)的急診科;提高專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì),培養(yǎng)具有專業(yè)水準(zhǔn)的急救人才并拓展急救科研方向、完善EMSS建設(shè)。

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