彭蘭地

我國(guó)是世界上擁有老齡人口最多的國(guó)家,也是老齡人口增長(zhǎng)最快的國(guó)家,黨和政府對(duì)老年護(hù)理的產(chǎn)業(yè)發(fā)展與專業(yè)人才培養(yǎng)高度重視,老年護(hù)理事業(yè)正在快速發(fā)展,但與西方國(guó)家相比還整體落后。發(fā)達(dá)國(guó)家由于其經(jīng)濟(jì)的支撐和政府的重視而形成了較為科學(xué)、完善的老年護(hù)理管理體系和服務(wù)模式。現(xiàn)將世界部分發(fā)達(dá)國(guó)家老年護(hù)理的特點(diǎn)綜述如下。

1 日本老年護(hù)理的立法對(duì)我國(guó)的啟示

日本雖然只有1.27億人,面積37.8萬(wàn)平方千米[1],但立法卻是一個(gè)非常完善的國(guó)家。完備的法律制度,使日本各項(xiàng)事業(yè)有周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)構(gòu)布局、順暢有效的運(yùn)營(yíng)模式,其養(yǎng)老體系與老年護(hù)理事業(yè)也是如此。日本政府早在1963年就制定了《老人福利法》[2],隨后又頒布了《老年人保健法》《高齡老人保健福利推進(jìn)10年戰(zhàn)略計(jì)劃》(又稱“黃金計(jì)劃”)和《護(hù)理保險(xiǎn)法》等相關(guān)政策和法規(guī),從老人的福利、保健、保險(xiǎn)等方面為社區(qū)老年服務(wù)提供了強(qiáng)有力的制度保證和法律支持。20世紀(jì)70年代日本經(jīng)濟(jì)處于鼎盛時(shí)期,《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定,對(duì) 60歲以上老人醫(yī)療保健是免費(fèi)的,80年代的石油危機(jī)使日本經(jīng)濟(jì)受創(chuàng),老年人積聚在醫(yī)院,國(guó)民健康保險(xiǎn)體系赤字持續(xù)擴(kuò)大,國(guó)家被迫制定《老年人保健法》,規(guī)定了老年人醫(yī)療保健中自付的比例,即使如此也無(wú)法從根本上彌補(bǔ)醫(yī)療保健帶來(lái)的財(cái)政赤字,直到1997年日本政府制訂并通過(guò)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》,2000年4月正式開始實(shí)施,這種狀態(tài)才得到根本性改變,既減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān),又解決了人口快速老齡化帶來(lái)的各種社會(huì)問(wèn)題,滿足了老年人對(duì)健康保健越來(lái)越高的需求?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)法》立法的主要目的是為提高老人的生活質(zhì)量(QOL)保駕護(hù)航,保險(xiǎn)的形式為強(qiáng)制性保險(xiǎn),具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)[3],其主要內(nèi)容包括兩個(gè)方面[4]。①參加的主體及費(fèi)率繳納:參加的主體為政府和40歲以上的公民。保險(xiǎn)費(fèi)的繳納一半由國(guó)家、都道府縣、市町村三級(jí)政府按照2︰1︰1的比例提供補(bǔ)貼,另一半個(gè)人繳納,40歲～64歲者交納保險(xiǎn)費(fèi)且與自己的收入水平成正比,65歲以上的被保險(xiǎn)者根據(jù)已加入的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi),并與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并交納,特別困難者可由地方政府繳納。②護(hù)理保險(xiǎn)的給付:包括給付的對(duì)象和形式、給付的程序、給付費(fèi)用的承擔(dān)等?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)法》有力地促進(jìn)了日本老年護(hù)理事業(yè)的發(fā)展,使老年護(hù)理資源迅速擴(kuò)張,完整地涵蓋了高齡者所需服務(wù)的每一個(gè)角落;保證了高齡者不管是在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)還是在家都能得到全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

我國(guó)和日本一衣帶水,傳承文化相似,和日本20世紀(jì)末一樣,經(jīng)歷著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口的加速老年化、家庭養(yǎng)老功能的弱化等過(guò)程,在家庭養(yǎng)老快速向社會(huì)養(yǎng)老過(guò)渡中,首先建立相應(yīng)的法律法規(guī),有利于建立合理完善的養(yǎng)老服務(wù)體系,構(gòu)建完備的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò),確保老年護(hù)理項(xiàng)目開展的經(jīng)費(fèi)支持等。雖然我國(guó)1995年就出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》,但僅僅從經(jīng)濟(jì)上做出了明確的保障規(guī)定,而老年人的問(wèn)題不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題,他們更需要生活照顧、精神安慰和健康促進(jìn)。因此,除了出臺(tái)更加完備的社會(huì)保障法、社會(huì)福利法、保險(xiǎn)法以外,制定我國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)法,直接規(guī)定護(hù)理服務(wù)的法律條文至關(guān)重要[5];與法律的制定相配套,實(shí)施老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員資質(zhì)審查制度、護(hù)理津貼制度、護(hù)理人員考試進(jìn)修制度、受護(hù)理者申訴制度、服務(wù)質(zhì)量檢查制度等系列配套措施,并以法律的形式予以保障,對(duì)于提高老年護(hù)理服務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量是非常必要的。

2 瑞典完善的老年護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)值得學(xué)習(xí)

瑞典政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)非常重視老年護(hù)理服務(wù),投入相當(dāng)多的經(jīng)費(fèi),建立了完善的老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)。如瑞典在20世紀(jì)90年代初期就建立了國(guó)家健康護(hù)理管理委員會(huì)(HCB)[6],主要負(fù)責(zé)家庭護(hù)理、老人護(hù)理院及其他老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的事務(wù),其中包括精神和智力殘障老人的護(hù)理。每個(gè)地區(qū)設(shè)健康管理委員分會(huì),由經(jīng)理負(fù)責(zé)管理,下設(shè)1個(gè)中心理事會(huì)和4個(gè)區(qū)域辦公室,區(qū)域辦公室根據(jù)人們的需要和現(xiàn)有的立法等為本區(qū)域所有的老年人提供盡善盡美的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。每個(gè)區(qū)域設(shè)主任1名,他們必須定期向委員會(huì)經(jīng)理和理事會(huì)匯報(bào)工作。同時(shí),每個(gè)區(qū)域再分為10個(gè)護(hù)理中心,分別負(fù)責(zé)若干個(gè)老人護(hù)理院、康復(fù)中心、老人公寓和家庭護(hù)理的工作?？祻?fù)中心有醫(yī)生、康復(fù)技師、心理學(xué)家,向病人提供治療和咨詢,并設(shè)有康樂(lè)室、手工作業(yè)室及午間用餐的餐廳和午休室,中心為日托性質(zhì),備有特制汽車接送入托老人。政府還在普通住宅區(qū)內(nèi)建造老年公寓,或在一般住宅建筑中酌建便于老人居住的輔助住宅,使老人能居住在子女附近。老年人在公立醫(yī)院或牙科醫(yī)院治療,享受免費(fèi)待遇。

進(jìn)入新世紀(jì),我國(guó)的老年護(hù)理事業(yè)得到了政府的高度重視,在借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,出現(xiàn)了家庭養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老、專業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、高級(jí)養(yǎng)老社區(qū)、“候鳥式”養(yǎng)老等多種模式共存的局面[7]。專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有養(yǎng)老院、敬老院、老年護(hù)理院、老年醫(yī)院等,由于這些機(jī)構(gòu)分屬不同的部門,有的屬衛(wèi)生系統(tǒng),有的屬民政系統(tǒng),沒有統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu),使得老年護(hù)理的要求不一致、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、護(hù)理管理和效績(jī)考核不規(guī)范。因此,我國(guó)應(yīng)在盡快建立《護(hù)理保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上,建立全國(guó)老年護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò),從國(guó)家到地方設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu),對(duì)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行專門管理,設(shè)立統(tǒng)一的護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),對(duì)老年人進(jìn)行分級(jí)、分層護(hù)理,對(duì)不同層次的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容和項(xiàng)目,統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行規(guī)范化管理。

3 借鑒美國(guó)護(hù)理服務(wù)的多樣化,發(fā)展我國(guó)差異化老年護(hù)理服務(wù)

高質(zhì)量的生活使美國(guó)人平均壽命延長(zhǎng),使美國(guó)人口老齡化問(wèn)題突出,同時(shí)美國(guó)又是一個(gè)貧富不均的國(guó)家,老年護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施的又是商業(yè)保險(xiǎn),保險(xiǎn)人的給付與投保人繳費(fèi)的相關(guān)性很強(qiáng),而且健康狀況差的人一般不能投保,美國(guó)老年人只能根據(jù)自身的身體狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)條件選擇不同級(jí)別的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行老年護(hù)理,從而促進(jìn)了美國(guó)老年護(hù)理模式的多元化。①家庭健康護(hù)理:這是最基本的老年護(hù)理形式,一般由病人選擇專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員及護(hù)理類型的上門護(hù)理方式,其內(nèi)容主要包括老年人身體狀態(tài)的評(píng)估、必要的生活介助、健康教育等;②機(jī)構(gòu)性專業(yè)護(hù)理:最普遍的是由聯(lián)邦政府出資興辦的護(hù)理之家、康復(fù)中心、醫(yī)護(hù)型老年公寓,也是聯(lián)邦醫(yī)療救助和醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的推薦機(jī)構(gòu),主要適宜于那些需要連續(xù)性照顧的老年人,如醫(yī)院外的預(yù)防性照顧、理療、精神護(hù)理等;③醫(yī)院的老年護(hù)理:是指為高?；虿∏閺?fù)雜的老年人提供高質(zhì)量的護(hù)理,這種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐可使病人住院時(shí)間縮短、急診就診次數(shù)減少、感染率降低、功能得到改善、病人和家庭滿意度高;④依托社區(qū)的居家護(hù)理:與護(hù)理之家相比,接受此類護(hù)理服務(wù)的病人可以選擇在社區(qū)中心或是在家中接受統(tǒng)一安排的護(hù)理計(jì)劃;⑤依托于各種慈善機(jī)構(gòu)的起居協(xié)助中心、日間照護(hù)中心、老人院、寧養(yǎng)院等,代為上班族子女照顧需要護(hù)理的老人。

中國(guó)老年人及其家庭存在許多與美國(guó)類似的問(wèn)題[8]:我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋面不全、居民收入高低不均及老年人文化背景和觀念的差異、家庭養(yǎng)老功能弱化等,使我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理發(fā)展必然走多樣化、差異化之路。“家庭養(yǎng)老”是以家庭為核心、以子女提供生活服務(wù)為依靠,為居住在家的老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的服務(wù),在以后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)將仍是我國(guó)廣大農(nóng)村和中西部地區(qū)城市最普遍的養(yǎng)老護(hù)理方式?！吧鐓^(qū)居家養(yǎng)老”是目前我國(guó)政府引導(dǎo)的、服務(wù)范圍較廣的養(yǎng)老模式,它是以社區(qū)為核心、以家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、老年“日托班”為依托,以老年護(hù)理專業(yè)化服務(wù)為依靠,為社區(qū)老年人提供生活與健康服務(wù)的專業(yè)化養(yǎng)老模式,可成為我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理的主體方向。“專業(yè)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”是指為空巢老人或無(wú)自理能力的老年人提供24 h居住、醫(yī)療、保健、康復(fù)和護(hù)理的配套服務(wù),包括老年公寓、養(yǎng)老院(老年社會(huì)福利院)、敬老院、老年護(hù)理院或醫(yī)院等。作為專業(yè)養(yǎng)老場(chǎng)所,在安全性方面較有保障,特別對(duì)生活不能自理的老年人能夠得到專人照料,突發(fā)情況下可及時(shí)得到醫(yī)治?！案呒?jí)養(yǎng)老社區(qū)”和“候鳥式”養(yǎng)老是近年來(lái)我國(guó)沿海發(fā)達(dá)地區(qū)開始流行的養(yǎng)老模式[9],滿足我國(guó)富裕居民的需求,可作為養(yǎng)老護(hù)理的補(bǔ)充。

4 德國(guó)的老年護(hù)理教育可作為我國(guó)職業(yè)教育的范式

德國(guó)的老年護(hù)理教育有3個(gè)層次:中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科,其教育的主體是中專職業(yè)培訓(xùn)教育[10],主要培訓(xùn)老年護(hù)士和老年護(hù)士助手。接受護(hù)理教育的最低要求是完成10年的基礎(chǔ)教育,入學(xué)年齡為17歲。學(xué)生的來(lái)源主要是家庭婦女、失業(yè)再就業(yè)者和一些應(yīng)屆高中畢業(yè)生,不設(shè)入學(xué)考試[11]。學(xué)生經(jīng)過(guò)1年半的學(xué)習(xí)與考試,可得到國(guó)家認(rèn)可的老年護(hù)士助手資格,能在德國(guó)境內(nèi)的護(hù)理院做老年護(hù)士助手。通過(guò)3年學(xué)習(xí)和考試,獲得老年護(hù)士資格,可在歐盟任何一個(gè)國(guó)家的護(hù)理院、醫(yī)院和社區(qū)家庭護(hù)理中心工作。學(xué)校特別注重學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng),學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間和實(shí)習(xí)時(shí)間為1∶1,學(xué)校的教學(xué)方式極其靈活,老師充分利用教學(xué)工具,較少板書,理論知識(shí)通過(guò)投影儀演示,實(shí)際操作盡可能讓學(xué)生在真實(shí)或仿真的環(huán)境中完成,有些通過(guò)錄像帶來(lái)完成。專科培訓(xùn)為老年護(hù)理的繼續(xù)教育,對(duì)從事老年護(hù)理2年～3年的老年護(hù)理從業(yè)人員或從臨床護(hù)理轉(zhuǎn)崗的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí),使勞動(dòng)者的素質(zhì)得到提高。目前德國(guó)有5所大學(xué)招收老年護(hù)理本科生,培養(yǎng)老年高級(jí)護(hù)理、科研與管理的學(xué)士或碩士。

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)日益差異化、多樣化,服務(wù)崗位和從業(yè)人員包括老年人自身、子女、保姆、護(hù)工、老年護(hù)理員、社區(qū)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員。差異化養(yǎng)老和老年護(hù)理崗位的多元化對(duì)老年護(hù)理教育提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),應(yīng)對(duì)的主要措施和德國(guó)一樣,更應(yīng)該是一種多元化的職業(yè)教育,走老年護(hù)理教育的大眾化、職業(yè)化、專業(yè)化與現(xiàn)代化的道路。首先,在短期內(nèi)我國(guó)特別是廣大農(nóng)村仍然還將延續(xù)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式,全民特別是老年人健康教育、年輕人的道德教育,有利于培養(yǎng)全民養(yǎng)老、防老意識(shí),增強(qiáng)老年人防病治病與生活自理的能力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)工是目前我國(guó)從事老年專業(yè)護(hù)理的主力軍,而他們絕大多數(shù)沒有經(jīng)過(guò)專門的學(xué)習(xí)或培訓(xùn),在中專學(xué)校或條件較好的老年護(hù)理院開設(shè)培訓(xùn)班,設(shè)置老年護(hù)理相關(guān)課程,考試合格者發(fā)放老年護(hù)理員證[12],使他們做到持證上崗,是迫切需要解決的問(wèn)題。隨著我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的逐漸完善及一批高級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè),對(duì)高級(jí)老年護(hù)理人才需求越來(lái)越明顯,而我國(guó)高等教育老年護(hù)理專業(yè)設(shè)置還是空白[13],必須盡快著手研究高級(jí)老年護(hù)理人才培養(yǎng)方案與專業(yè)設(shè)置和相關(guān)課程建設(shè),促進(jìn)高級(jí)老年護(hù)理與管理人員的培養(yǎng),以適應(yīng)我國(guó)人口快速老齡化的需求。另外,職業(yè)教育方法和手段必須改革,加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐操作能力和職業(yè)綜合素質(zhì)的培養(yǎng),充分利用實(shí)驗(yàn)設(shè)備和先進(jìn)的教學(xué)手段,增加實(shí)踐性教學(xué)的比重,開展理論與實(shí)踐一體化教學(xué),真正做到教、學(xué)、做的統(tǒng)一,培養(yǎng)實(shí)用型老年護(hù)理人才。

5 小結(jié)

2000年我國(guó)就已跨入老齡化社會(huì)的行列,但社會(huì)養(yǎng)老、老年護(hù)理事業(yè)才剛剛起步,縱觀各國(guó)老年護(hù)理的發(fā)展過(guò)程,借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn),他山之石可以攻玉,站在老年護(hù)理的制高點(diǎn)上,思考和布局我國(guó)老年護(hù)理事業(yè)的未來(lái)。在頂層設(shè)計(jì)上,我國(guó)應(yīng)在現(xiàn)有法律基礎(chǔ)上盡快制訂詳細(xì)的老年護(hù)理相關(guān)法律,特別是老年護(hù)理保險(xiǎn)法,按照法律的要求布局我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)與管理體系,規(guī)范老年護(hù)理服務(wù),動(dòng)用全社區(qū)的力量,發(fā)展和完善不同層次的老年機(jī)構(gòu),開展多元化的老年護(hù)理職業(yè)教育,走老年護(hù)理教育大眾化、職業(yè)化、專業(yè)化和現(xiàn)代化的道路,為養(yǎng)老服務(wù)體系培養(yǎng)實(shí)用性老年護(hù)理人才。

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