劉建勤 陳桂英

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動(dòng)脈急性閉塞,引起梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)所供血區(qū)域的心肌細(xì)胞急性壞死的一組綜合征。是臨床上常見的危重病,心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因,盡早、盡快地開通梗死相關(guān)的血管,能有效地挽救壞死心肌及患者生命,降低患者的死亡率,改善預(yù)后。目前急診開通冠脈血管的方法主要有溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)[1],在無條件行急診 PCI時(shí),溶栓為開通冠脈血管的主要有效措施[2]。心內(nèi)科應(yīng)用尿激酶(UK)溶栓,急診開通患者冠狀動(dòng)脈,取得了良好的治療效果,現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008年 1月 ～2010年 12月心內(nèi)科收治急性心肌梗死患者 62例,均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn),男 38例,女 24例。年齡 43～73歲,平均 56.8歲。其中急性前壁心肌梗死 32例,前間壁心肌梗死 12例,急性下壁心肌梗死 10例,后壁心肌梗死 5例,右室心肌梗死 3例。均用尿激酶溶栓治療。

1.2 溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)持續(xù)胸痛 ＞0.5 h,且 ＜12 h,含服硝酸甘油無效。(2)ECG示相鄰兩個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián) ST抬高,胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2m v,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv。(3)確診為急性心肌梗死,入院距離發(fā)病時(shí)間≤6 h,且患者或家屬簽字同意溶栓治療。

1.3 溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往發(fā)生出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。(2)顱內(nèi)腫瘤。(3)近期(2～4周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血。(4)高度懷疑有主動(dòng)脈夾層者。(5)入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓史。(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向。(7)近期(2～4周)有創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(＞10m in)的心肺復(fù)蘇。(8)近期(＜3周)行外科大手術(shù)。(9)近期(＜2周)曾在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

1.4 溶栓藥物選擇依據(jù)

尿激酶(UK)為第一代溶栓藥物,是我國應(yīng)用最廣的溶栓劑,為自然的溶酶原激活劑,從成人的新鮮尿液中提取,為非纖維蛋白特異激活劑,無抗原性,不引起過敏反應(yīng),具有作用快、強(qiáng)度高、血栓復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn),適用于各種類型的 AMI患者。

1.5 溶栓方法

首先嚼服腸溶阿司匹林 0.3g,尿激酶 150萬U溶于生理鹽水 100m l中,30min內(nèi)靜脈滴注完,前 10min進(jìn)入總量的三分之二,后 20m in進(jìn)入總量的三分之一[3]。尿激酶用完 12 h后配以低分子肝素鈉 5 000 U皮下注射,每 12h 1次,連用7 d。腸溶阿司匹林 0.3 g嚼服,每天 1次,連服 3 d后改為 75～150mg,每天 1次,長期服用。

1.6 冠脈再通指標(biāo)

(1)溶栓治療后 2 h內(nèi) ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)下降 ＞50%。(2)胸痛完全消失或基本緩解。(3)出現(xiàn)再灌注心律失常。(4)心肌酶峰值前移,血清肌酸激酶(CK)提前到 16 h內(nèi),肌酸酶同工酶(CK-MB)提前到 12 h內(nèi)。具有上述 4項(xiàng)中 2項(xiàng)或以上判為再通,但第 2項(xiàng)和第 3項(xiàng)組合不能判為再通[4]。

1.7 結(jié)果

本組 62例患者中 52例冠脈再通,再通率為 83.87%。52例冠脈再通患者在 2 h內(nèi)胸痛癥狀緩解在 90%以上;41例患者在 2h內(nèi)ST段回落 ＞50%;39例患者 CK-MB酶峰在 12h內(nèi)出現(xiàn);8例患者出現(xiàn)再灌注心律失常。2例患者出現(xiàn)消化道出血,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。4例患者出現(xiàn)了輕度的血尿、牙齦出血、結(jié)膜出血,未經(jīng)處理,自行好轉(zhuǎn)。10例患者冠脈未通,其中 1例發(fā)生室顫,經(jīng)電除顫、搶救無效死亡,死亡率為 1.61%。

2 護(hù)理措施

2.1 溶栓前的準(zhǔn)備

患者入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死后,立即送CCU病房,專人護(hù)理,絕對(duì)臥床休息,取平臥位或半臥位,高流量吸氧,開通靜脈通道,常規(guī) 18導(dǎo)聯(lián)心電圖,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),給予止痛劑,采集血標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)檢查,如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及血型和心肌酶檢查等,嚴(yán)密觀察患者的心率、心律、血壓、脈搏、體溫、呼吸、尿量、精神狀態(tài)等變化,并記錄。備各種搶救藥物及器械,如利多卡因、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等,爭取在最短的時(shí)間內(nèi)完成溶栓的全部準(zhǔn)備工作。

2.2 尿激酶的配置及靜脈通道管理

尿激酶常用生理鹽水稀釋,一般加入生理鹽水 100ml靜脈滴注,稀釋后應(yīng)立即使用,禁止與酸性藥液混合應(yīng)用,蛋白沉淀劑、生物堿可使酶的活性下降,不宜合用[5]。另外,尿激酶藥性不穩(wěn)定,溶解時(shí)勿用力振搖,以免影響藥效穩(wěn)定并產(chǎn)生大量氣泡而造成回抽困難,殘留過多致延誤溶栓時(shí)機(jī)和藥物浪費(fèi)。溶栓治療的目的是盡快解除閉塞的冠狀動(dòng)脈血流,因此,靜脈通路的選擇非常重要,原則是選擇近心端相對(duì)粗直的上肢靜脈,一般在同一側(cè)上肢建立 2條靜脈通道,一條通道選用靜脈留置針以保證藥物按時(shí)輸入,另一條通道供搶救加藥使用;另一側(cè)上肢專門用于監(jiān)測血壓及血氧飽和度。溶栓時(shí)輸入速度要適宜,應(yīng)盡量使用微量泵注入,保證溶栓劑量準(zhǔn)確輸入。溶栓過程中應(yīng)加強(qiáng)靜脈通道的管理,注意觀察穿刺部位,防止藥液外漏影響溶栓效果。

2.3 溶栓后的護(hù)理

持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化,呼吸頻率及血壓的改變,預(yù)見心室纖顫,做好應(yīng)急搶救預(yù)案。溶栓后每 30min行全導(dǎo)ECG檢查 1次,連續(xù) 24 h,以后每日描記 ECG 1～2次至 ST段恢復(fù)正常。無心電監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)應(yīng)每隔1～2 h記錄心電圖 1次,每隔 1～4h測脈搏、血壓、心率、呼吸 1次,密切觀察胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無伴隨癥狀等,注意有無胸導(dǎo)聯(lián)位置改變、尿量和心功能的變化,心肌酶監(jiān)測是判斷溶栓效果的一項(xiàng)重要指標(biāo),持續(xù)胸痛 8 h后每 2 h抽血復(fù)查 1次心肌酶,共 8次,以后每天復(fù)查 1次,以便判斷溶栓效果。

2.3.1 ST段下降情況 觀察心電圖抬高最明顯導(dǎo)聯(lián)的 ST段下降情況,本組中 41例 ST段回落大于溶栓前的二分之一,總計(jì) ST段下降大于 50%。

2.3.2 胸痛情況 溶栓治療后如胸痛迅速消失,說明溶栓治療有效,與冠狀動(dòng)脈再通及梗死面積縮小有關(guān),本組冠脈再通患者在 2 h內(nèi)胸痛癥狀緩解在 90%以上。如再度發(fā)生胸痛,持續(xù) 30m in以上,含硝酸甘油或肌內(nèi)注射哌替啶或皮下注射嗎啡不緩解,胸導(dǎo)聯(lián) ST段再度抬高 ＞0.2mv,持續(xù) 30min以上,說明血管再度閉塞[6],應(yīng)及時(shí)復(fù)查心電圖及心肌酶,并報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理,本組有 4例。

2.3.3 心律失常的觀察 再灌注心律失常(RA)是溶栓再通評(píng)價(jià)指標(biāo)之一,其發(fā)生與心肌缺血時(shí)間、范圍及血管再通有關(guān),一般出現(xiàn)在溶栓開始 30～60m in,多發(fā)生在 0.5～2h內(nèi),心律失常的類型多為單純室早,少數(shù)為短陣室速、室顫及房室傳導(dǎo)阻滯。因此,發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí),及時(shí)描記心電圖,報(bào)告醫(yī)師,遵醫(yī)囑給予緊急搶救,警惕心室顫動(dòng)、高度房室傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生。8例出現(xiàn)再灌注心律失常,經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn),10例未通患者中 1例并發(fā)室顫搶救無效死亡。

2.3.4 出血情況 出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥,常見有皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道出血,最嚴(yán)重是顱內(nèi)出血,應(yīng)密切觀察皮膚、黏膜、痰、大小便有無出血征象,必要時(shí)送檢大便潛血,測出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù),尤其要注意觀察顱內(nèi)出血先兆,如突發(fā)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙等,一旦發(fā)生上述癥狀,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。特別是年老、體瘦、女性或有明確的高血壓、糖尿病史、長期服用抗凝藥的患者更要嚴(yán)密觀察。2例在溶栓第 2 d出現(xiàn)消化道出血,經(jīng)治療好轉(zhuǎn),4例患者出現(xiàn)了輕度的血尿、牙齦出血、結(jié)膜出血,停用肝素鈉,未經(jīng)處理,自行好轉(zhuǎn)。無顱內(nèi)出血病例。

2.4 心理護(hù)理

AMI患者為突發(fā)性疾病,大部分患者都有胸痛、胸悶癥狀及瀕死感,多有焦慮、緊張、恐懼的情緒,因此護(hù)理人員要認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理,避免只忙于搶救而忽略患者的感受,搶救工作不要慌張忙亂,而要有條不紊的進(jìn)行,以增加患者的信任和安全感,使患者處于接受治療和護(hù)理的最佳心理狀態(tài),度過危險(xiǎn)期,促進(jìn)疾病早日康復(fù)[7]。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

發(fā)病后 3 d內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息、限制探視,并告訴患者及家屬臥床休息的目的是降低心肌耗氧量,防止病情加重。排便時(shí)不要用力,可常規(guī)給予果導(dǎo)或番瀉葉,必要時(shí)可行溫鹽水低壓灌腸,避免排便時(shí)用力屏氣,以免誘發(fā)心力衰竭,甚至造成猝死,同時(shí)做好口腔、皮膚護(hù)理。

2.6 飲食護(hù)理

患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐步過渡到普通飲食。飲食以低脂、低膽固醇、清淡易消化為主,少量多餐,避免過飽,戒煙酒。溶栓期間適當(dāng)限制綠葉蔬菜和新鮮水果,防止過多的維生素 K1進(jìn)入體內(nèi),影響溶栓效果[8]。

2.7 康復(fù)指導(dǎo)

溶栓術(shù)后早期活動(dòng)可以改善患者預(yù)后,提高康復(fù)的生活質(zhì)量。溶栓術(shù)后 1～2周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,以步行為主,方法是溶栓術(shù)后絕對(duì)臥床 3 d,第 4 d取半臥位,1周床旁活動(dòng),2周室內(nèi)活動(dòng),3周病區(qū)活動(dòng),4周適當(dāng)室外活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好健康宣教和指導(dǎo),視病情而定,協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,防止疲勞,促進(jìn)疾病早日康復(fù)。本組患者均恢復(fù)滿意,如期出院。

3 小 結(jié)

靜脈溶栓作為我國目前治療AMI的重要方法之一,溶栓越早越好,護(hù)士不僅要有過硬的技術(shù)操作本領(lǐng),還要有強(qiáng)烈的時(shí)間觀念,及時(shí)把握溶栓“1h為黃金時(shí)間,2 h為最佳時(shí)間,6 h為規(guī)定治療時(shí)間窗[9]”,爭分奪秒挽救患者生命。另外,除了掌握溶栓的適應(yīng)證及禁忌證外,溶栓過程中嚴(yán)密的心肌酶學(xué)、胸痛及出血傾向的觀察,周密的護(hù)理方法及措施、細(xì)致的心電監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的防治是溶栓成功的關(guān)鍵。

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