乙蘇北,吳世凱,丁麗娟,康 娜,郭慶玲,盧 燕,李 陽,馬菲菲,王 巖,白麗曉

自殺是一種由于自身有意識(shí)的動(dòng)作或行為造成的非正常死亡[1]。癌癥病人是自殺的高危人群[2]。我科自1996年組建以來,收治乳腺癌病人6 000余例,出現(xiàn)1例病人割腕自殺,因及時(shí)發(fā)現(xiàn),經(jīng)積極救治及心理疏導(dǎo),平穩(wěn)度過治療期,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,女,33歲,診斷為右乳腺癌術(shù)后骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,主訴腰骶部疼痛,在家自服芬必得后癥狀無緩解,于2010年3月3日來我院就診,入院時(shí)意識(shí)清楚,不能站立,呈被迫平臥位,入院當(dāng)日夜間腰骶部疼痛劇烈,疼痛評(píng)分8分,遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液0.1 g肌肉注射,鹽酸羥考酮控釋片20 mg口服,給藥后效果不佳,12 h后鹽酸羥考酮控釋片加量至40 mg,用藥后疼痛減輕,但病人主訴頭暈、惡心、嘔吐,給予甲氧氯普胺、苯海拉明等對(duì)癥處理,仍不能耐受。然后改用芬太尼貼劑 8.4 mg,疼痛評(píng)分<3分,病人仍感頭暈、惡心。3月10日行腰椎及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)局部放療,由于搬動(dòng)及放療,腰骶部疼痛加重,給予注射嗎啡和地塞米松等對(duì)癥治療。于2010年3月12日02:40發(fā)現(xiàn)病人左側(cè)腕部大量出血,觀察病人意識(shí)清楚,回答切題,見左側(cè)腕部衣物周圍大片血跡,出血量約100 mL。左腕部?jī)商庨L約4.0 cm、4.5 cm皮膚裂口,有少許鮮血滲出,橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。立即局部壓迫止血,測(cè)血壓132/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏97/min,呼吸24/min。經(jīng)追問家屬,病人用水果刀刺割左側(cè)腕部,考慮自殺未遂。急請(qǐng)外科醫(yī)生縫合傷口,建立靜脈通道補(bǔ)液,安撫病人及家屬,待病人情緒穩(wěn)定,詢問其原因,病人回答:“痛得不想活了!”。經(jīng)病人同意,即給予癥狀自評(píng)量表(SCL-90)測(cè)試[3],結(jié)果,總分191分,陽性項(xiàng)目數(shù) 47項(xiàng),均高于常模,其中單項(xiàng)因子軀體化、抑郁、焦慮分值較高,分別為2.67分、3.00分、2.30分,高于正常人群。針對(duì)病人存在的問題,及時(shí)采取心理疏導(dǎo)、調(diào)整止痛方案等措施,使本來對(duì)治療絕望的病人繼續(xù)接受放療、口服希羅達(dá)化療、赫賽汀(Hercepting)靶向治療等,2周后在他人協(xié)助下可下床活動(dòng),于2010年3月27出院。

2 護(hù)理

2.1 急救 立即配合醫(yī)生進(jìn)行傷口縫合,給予心電監(jiān)護(hù)。因該病人割腕時(shí)未傷及動(dòng)脈,發(fā)現(xiàn)及時(shí),生命體征平穩(wěn),無失血性休克等癥狀,遵醫(yī)囑只給予靜脈補(bǔ)液治療。

2.2 防止病人再次自殺 加強(qiáng)巡視,囑家屬24 h陪伴病人,收繳銳器、繩索、藥物等,同時(shí)做好同病室病人的思想工作,防止不良情緒的蔓延。

2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛沒有得到有效控制,是該病例輕生的主要原因。病人入院前腰骶部疼痛,在家自服芬必得后癥狀無緩解,入院后先后給予鹽酸羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑,病人由于頭暈、嘔吐難以耐受,加之首次局部放療,疼痛加重,前后半個(gè)月,疼痛沒有得到有效控制。事件發(fā)生后改為曲馬朵和科洛曲片聯(lián)合,頭暈還是難以耐受,遂改為單藥科洛曲片,加之放療有效,病人疼痛控制良好,疼痛評(píng)分<3分。護(hù)理上加強(qiáng)疼痛知識(shí)的宣教,每天評(píng)估疼痛程度,觀察藥物副反應(yīng),及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處置。同情病人,傾聽主訴,轉(zhuǎn)移或分散病人注意力。搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕柔,采取平移法,減少因搬動(dòng)導(dǎo)致的疼痛加重。

2.4 心理護(hù)理 該病人年輕,有一不滿 3歲的兒子,丈夫和哥哥輪流陪伴在病人身邊,自殺前無任何征兆,沒有向家屬交代后事,護(hù)士在02:00巡視病房時(shí)病人處于睡眠狀態(tài),未發(fā)現(xiàn)其有異常行為。事后從交談中得知,為了給她治病,已花光積蓄,最近,丈夫又將住房掛到網(wǎng)上準(zhǔn)備變賣,她擔(dān)心治療效果不好,最后人財(cái)兩空。同時(shí)因疼痛控制不好,認(rèn)為治療無效,因而產(chǎn)生輕生念頭。針對(duì)病人擔(dān)心的問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)。①心理支持治療:采取共情的方法,站在病人的角度,在富有同情心的環(huán)境中進(jìn)行交流,使病人相信并接受自己,以開放式的提問方式與病人交談,讓其傾訴她的擔(dān)心和不快,將自卑、絕望等壓抑情緒發(fā)泄出來。同時(shí)讓病人多談孩子的趣事,喚起母愛以及對(duì)家庭的責(zé)任感和生活的信心。②認(rèn)知療法:針對(duì)病人對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移的不良認(rèn)知,向其介紹相關(guān)知識(shí)及當(dāng)前先進(jìn)的治療方法和效果,逐步改變病人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),使其對(duì)預(yù)后有客觀正確的評(píng)價(jià)。③集體治療:請(qǐng)治療效果好的骨轉(zhuǎn)移病人現(xiàn)身說教,相互鼓勵(lì),彼此支持,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)以上心理干預(yù),病人表示要好好配合治療,不再有輕生的念頭。

從事件發(fā)生到病人出院,一共做了3次SCL-90測(cè)量,即事件發(fā)生當(dāng)日(第1周)、第7天(第2周)、第14天(第 3周)。3次總分分別為191分、118分、131分。第 1周總分、陽性項(xiàng)目數(shù)及單項(xiàng)因子中的軀體化、抑郁、焦慮分值均高出常模,反映了病人的身體不適感以及抑郁和焦慮情緒,經(jīng)調(diào)整止痛方案、心理疏導(dǎo)后,第2周各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常,病人看書、讀報(bào)、談笑風(fēng)生。第3周總分高于第2周,但各項(xiàng)指標(biāo)仍在正常范圍內(nèi),病人主要擔(dān)心出院回家路途遙遠(yuǎn),害怕體力不支,以及將來再次住院害怕醫(yī)院拒收等。經(jīng)和家屬商量,安排可以平臥或半臥的交通工具,承諾下次來院時(shí)優(yōu)先安排床位,消除病人顧慮,安全順利出院。

3 討論

癌癥病人住院期間發(fā)生自殺,盡管是個(gè)人行為,但對(duì)家庭、對(duì)醫(yī)院及其他病人都會(huì)產(chǎn)生不良影響。目前,對(duì)自殺行為的預(yù)測(cè)尚缺乏普遍展開的條件。本病例提示,對(duì)于乳腺癌病人年輕、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、疼痛、療效不好、個(gè)人性格缺陷、經(jīng)濟(jì)困難等是自殺的危險(xiǎn)因素。作為腫瘤科的醫(yī)護(hù)人員,不但要精通業(yè)務(wù),而且更要注重心理關(guān)懷,關(guān)注高危人群,必要時(shí)做好入院病人的心理評(píng)估[4],及早發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)做好心理疏導(dǎo),加強(qiáng)病房的安全管理。同時(shí)將疼痛列為第5大生命體征,準(zhǔn)確評(píng)估記錄,合理使用止痛藥,及時(shí)處理阿片類藥物的副反應(yīng),醫(yī)護(hù)協(xié)同,讓病人處于無痛狀態(tài),也可減少自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

(本文承蒙宋三泰、江澤飛教授的指導(dǎo),在此表示感謝。)

[1]謝玉秋,奚淑平.癌癥病人自殺時(shí)間分析及防護(hù)對(duì)策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,27(17):2151.

[2]馬寶嵐,住院癌癥病人自殺的原因分析及預(yù)防[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2004,21(12):1106-1107.

[3]張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1993:1.

[4]周玉霞.1例老年癌癥病人自殺的教訓(xùn)[J].家庭護(hù)士,2008,6(3A):655-656.