王際容,廖 嵐,周 紅,代 莉

脊髓損傷是由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害,造成損傷水平以下正常運(yùn)動、感覺、自主功能的障礙[1]。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱[2]。輪椅是此類病人終生的代步工具,選擇合適的輪椅是很重要的。輪椅處方由康復(fù)專業(yè)人員(康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士、矯形器專家共同組成)相互溝通,了解病人的必要信息后為病人選擇最能滿足病人日?；顒雍凸δ苄枨蟮妮喴?。

1 脊髓不同損傷節(jié)段的輪椅選用及安全管理

1.1 頸3損傷 特點(diǎn):不能自主呼吸(膈肌和肋間肌均癱瘓),除頭部能活動外,四肢和軀干均不能活動,日常生活完全不能自理。選用高靠背電動輪椅加裝各種坐姿保持器的附件和裝置,保持頭部、軀干和四肢在穩(wěn)定和合適的位置[3]。經(jīng)濟(jì)情況很好的病人可選用聲控輪椅,使用者只需發(fā)出“開”“前”“后”“左”“右”“快”“慢”“?！钡戎噶?輪椅可在1.2 s內(nèi)按指令執(zhí)行。

1.2 頸4損傷 此類病人四肢肌及軀干肌癱瘓,呼吸肌大部分受損。特點(diǎn):有自主呼吸(有膈肌運(yùn)動),病人能頸部固定和旋轉(zhuǎn),日常生活全部靠他人輔助,選用高靠背電動輪椅,病人需使用頭控電動輪椅,輪椅頭部有一固定皮墊,頭向后淺靠前進(jìn),深靠后退,左靠左轉(zhuǎn),右靠右轉(zhuǎn)。使用前需訓(xùn)練頸部和頭部活動的靈活性。

1.3 頸5損傷 此類病人肩關(guān)節(jié)能活動,肘關(guān)節(jié)能主動屈曲,但伸肘和腕及手所有功能均缺乏,呼吸功能差,軀干和下肢癱瘓,特點(diǎn):膈肌運(yùn)動可較好地完成,呼吸已不困難,但肺活量小,本損傷平面增加了上肢部分運(yùn)動功能,但仍然需靠他人輔助才能完成日常生活動作。選用高靠背電動輪椅,仍以頭控電動輪椅為主。部分病人手部固定,可以訓(xùn)練病人使用手控電動輪椅,并在平地上自己驅(qū)動。

1.4 頸5以上(頸3～頸5)高位脊髓損傷 病人若經(jīng)濟(jì)原因不能選擇電動輪椅可選用手動輪椅,由于病人手的功能較差不能自行控制輪椅,需要由陪護(hù)人員來推動,因而需選擇高靠背、有胸部固定帶的輪椅。

1.5 頸6損傷 此類病人缺乏伸肘、屈腕能力,肩關(guān)節(jié)可以完成屈曲、伸展及內(nèi)收、外展主動背伸功能?？膳鋫淦胀ㄊ謩虞喴?輪椅的驅(qū)動圈應(yīng)纏上橡膠帶,以增加驅(qū)動摩擦力;可戴護(hù)腕手套,防止腕部掌側(cè)皮膚受損,同時增加驅(qū)動輪椅摩擦力,輪椅腳踏板和扶手應(yīng)是可折式,以方便上下輪椅。

1.6 頸7損傷 此類病人上肢功能基本正常,肩關(guān)節(jié)除內(nèi)收、外展、屈曲、伸展、旋轉(zhuǎn)外,亦可水平外展;肘關(guān)節(jié)可有伸展動作,腕關(guān)節(jié)亦可屈曲,掌指關(guān)節(jié)可伸展,但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整,抓握、釋放和靈巧度有一定障礙,握力不良,可選用手動式輪椅。

1.7 胸腰髓損傷所致的截癱 此類病人上肢功能完全正常,可選用普通手動輪椅,在有條件時配備質(zhì)量好、輕巧的輪椅。雙手下垂時應(yīng)與大輪軸心在一條垂線上,這樣驅(qū)動輪椅才不吃力。另外,在驅(qū)動圈上應(yīng)加一層橡膠帶,驅(qū)動時有摩擦力,并應(yīng)配手掌半指手套,防止手磨破并容易驅(qū)動輪椅。前輪一定要靈活。另外,足踏板應(yīng)能向兩側(cè)分開,以便放下足部,移動方便,雙側(cè)扶手最好可以拆下,以便于從輪椅上移向床鋪、馬桶、坐椅等。

2 輪椅使用的健康教育

2.1 實(shí)用性 選用輪椅時最重要的考慮因素是輪椅的尺寸。乘坐輪椅者承受體質(zhì)量的主要部位為臀部坐骨結(jié)節(jié)周圍、股骨周圍。輪椅的尺寸,特別是座位寬窄、深淺與靠背的高度以及腳踏板到坐墊的距離如果不合適,都會使乘坐者相關(guān)著力部位皮膚的血液循環(huán)受影響,發(fā)生皮膚磨損,甚至壓瘡。座寬:病人坐在輪椅上,臀兩側(cè)與輪椅兩內(nèi)側(cè)面之間應(yīng)各有2.5 cm的間隙。坐墊與踏板之間的距離:病人坐好后,雙足放在踏板上,腘窩與大腿前端底部約有4 cm不接觸坐墊為宜。座長:病人坐在輪椅上,腘窩部與座位前緣的間隙應(yīng)為6.5 cm。

2.2 安全性 輪椅剎車閘一定要可靠、結(jié)實(shí),以防止自行滑動。由于輪椅翻倒或是從輪椅中摔出導(dǎo)致的損傷是輪椅使用中最常見的損傷,在下坡時肌張力異常以及喪失運(yùn)動控制的病人易發(fā)生翻倒。多數(shù)病人喜歡將后車軸前移以方便推動輪椅,但后部靜態(tài)穩(wěn)定性降低,使加速和上坡時易向后翻倒;相反,后車軸后移,穩(wěn)定性增加,向后翻倒減少,有利于年齡大、軀干穩(wěn)定性差的病人。輪椅3個月進(jìn)行1次檢查,確保輪椅使用安全。

2.3 舒適性 舒適對于所有病人都很重要,尤其對感覺完整的病人更為重要。對于感覺障礙的病人決定什么位置最舒適可能是很困難的,因此康復(fù)工作者及家屬陪護(hù)人員要加強(qiáng)對病人坐姿的觀察,使病人保持舒適的體位。

2.4 指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移 ①從床上到輪椅上轉(zhuǎn)移 把輪椅置于病人健側(cè),輪椅與床成30°～45°夾角,關(guān)好剎車,防止輪椅滑動。對四肢癱的病人,護(hù)士或家屬用雙腳和雙膝抵住病人的雙腳和雙膝的外側(cè),雙手抓住腰帶或抱住病人的臀部,向上提起,將病人的臀部輕輕放到座位上,不可暴力拉動,避免損傷皮膚。截癱病人可部分借助于家屬或完全自立地利用雙手支撐力移動身體位置至輪椅上轉(zhuǎn)移。從輪椅回到床上與從床到輪椅方法相同。②從輪椅上轉(zhuǎn)移到坐式馬桶上的方法和輪椅與床之間的轉(zhuǎn)移方法相同。有條件時,可在坐式馬桶旁的墻壁上加裝扶手,以利于病人轉(zhuǎn)移時扶持。

2.5 保護(hù)皮膚 最常用的方法是使用輪椅坐墊,可增大接觸面積,分散重力以減少骨性突起部位的皮膚壓力,但坐墊本身并不能預(yù)防壓瘡。病人坐在輪椅上都要勤變換體位,可每隔20 min左右搖晃身體數(shù)次或支撐輪椅扶手抬高臀部以解除臀部壓力,可預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3 體會

康復(fù)專業(yè)人員根據(jù)脊髓損傷病人具體病情選擇最能平衡病人對日?；顒雍凸δ苄枨蟮妮喴?并進(jìn)行健康教育及使用指導(dǎo)讓病人能夠安全、舒適的使用輪椅,減少意外傷害。選好輪椅、用好輪椅,有效提高病人的生活質(zhì)量,對其身心的康復(fù)至關(guān)重要,可增強(qiáng)病人自理能力,提高病人生活質(zhì)量讓病人更好地融入社會。

[1]張慧英.198例脊髓損傷病人的功能鍛煉與重建[J].全科護(hù)理,2009,7(2B):404.

[2]王茂斌.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1.

[3]曹學(xué)軍,汪家琮,楊平,等.矯形器及輔助用具在脊髓損傷康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(7):628.