陳衛(wèi)芳,方秋云,陳振謙

隧道型角膜異物是指尖銳的金屬性異物,如磨具切屑產(chǎn)生的鐵屑擊傷角膜時(shí)而造成隧道型傷道,異物深藏在距角膜傷口較遠(yuǎn)的基質(zhì)中。剔除時(shí)深感難度較大,如處理不當(dāng)可引起醫(yī)源性的角膜穿通傷甚至異物掉入前房或感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)我院門(mén)診78例隧道型角膜異物治療護(hù)理進(jìn)行分析,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院眼科門(mén)診從2005年1月—2010年1月共診治隧道型角膜異物共78例(78眼),均為磨具切屑時(shí)飛射的鐵屑異物所傷,異物位于淺基質(zhì)層者51例(51眼),深基質(zhì)層者27例(27眼),病人均為男性,年齡18歲～46歲,平均年齡 32歲。

1.2 方法 ①眼結(jié)膜囊內(nèi)滴愛(ài)爾凱因表面麻醉藥物2次后,用2 000 U/mL[1]慶大霉素生理鹽水100 mL充分沖洗結(jié)膜囊和眼瞼皮膚。②備齊物品,無(wú)菌彎盤(pán)內(nèi)放置無(wú)菌方紗1塊,備前端稍彎曲的異物針和無(wú)菌生理鹽水濕棉簽數(shù)支,針頭和棉簽放置在方紗上,置裂隙燈旁。③調(diào)整裂隙燈光帶和高度,在裂隙燈下異物針沿受傷隧道方向由傷口進(jìn)入基質(zhì)層,并將異物針從異物的側(cè)方進(jìn)到異物的上方,再沿進(jìn)入的方向緩慢剔除異物。

2 結(jié)果

75例一次性取凈異物及殘存鐵銹,3例一次性取出隧道內(nèi)異物,但異物留有鐵銹,囑第2天復(fù)診再行剔除術(shù)將殘留鐵銹剔除干凈。角膜傷口上皮愈合24 h 41眼,48 h 78眼全部愈合,角膜傷道留下灰白色痕跡,所治病例無(wú)一例發(fā)生角膜穿破、異物異位脫入前房和感染等并發(fā)癥。

3 治療及護(hù)理要點(diǎn)

3.1 心理護(hù)理 由于造成隧道型異物的多為較年輕的男性病人,往往對(duì)疼痛刺激較敏感。對(duì)眼部造成異物傷引起的異物感、畏光、流淚疼痛甚至紅腫,暫時(shí)性感覺(jué)視力模糊。由于知識(shí)缺乏對(duì)傷眼視力預(yù)后,是否對(duì)今后的工作生活造成影響等,懷有恐懼、擔(dān)心、焦慮心理。因此,護(hù)士必須熱情接待病人,在治療前做好耐心細(xì)致解釋工作,病人多為來(lái)自不同地方,要根據(jù)知識(shí)層次和不同的地方語(yǔ)言,向病人詳細(xì)說(shuō)明治療目的、過(guò)程、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng),消除病人恐懼、緊張心理。隧道型異物剔除難度大、時(shí)間長(zhǎng),解釋安慰工作要貫穿于整個(gè)手術(shù)治療過(guò)程中,消除疑慮,使其以最佳的心態(tài)積極配合治療。

3.2 固定病人頭部,制動(dòng)眼球 根據(jù)病人的身高調(diào)整裂隙燈高度,以取舒適坐姿。根據(jù)異物的位置調(diào)裂隙燈的光帶,取得清晰視野,并訓(xùn)練病人眼睛注視裂隙燈的指示燈位置和方向,防止眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而引起角膜損傷和穿孔。

3.3 操作者保持手部穩(wěn)定性 根據(jù)隧道型角膜異物剔除難度大、時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn),保持手部的穩(wěn)定性非常重要。操作者左手食指和拇指將病人眼瞼分開(kāi),上下瞼分別固定于眼眶位置,另三指扣于裂隙燈額帶上。右手持異物針,肘部墊木枕(長(zhǎng)15 cm、寬10 cm、高10 cm)使雙手均有用力支承點(diǎn),以防雙手懸空及長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)治療引起疲勞,從而降低手部的穩(wěn)定性,影響剔除效果。

3.4 應(yīng)用裂隙燈直接焦點(diǎn)照明法 將光源裂隙調(diào)至0.2 mm～1.5 mm,放大倍數(shù)和投射亮度中至高度。詳細(xì)觀察異物的位置大小、深淺,有否穿破角膜以及傷道的方向?yàn)橹委煻ㄒ粋€(gè)初步方案,切不可盲目地進(jìn)行鉗取。而在剔除異物時(shí),裂隙燈調(diào)整為弱光源,寬光帶彌散斜照法,弱光源可避免光線(xiàn)過(guò)強(qiáng)照射給病人帶來(lái)不適。寬光帶照在異物上視野大有利于操作,可避免窄光帶要反復(fù)調(diào)整裂隙燈光帶而帶來(lái)不方便[2]。操作時(shí)動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕柔,沿傷道方向緩慢進(jìn)針,邊進(jìn)針邊觀察,不可用力過(guò)大過(guò)猛,避免將異物推深或穿透角膜。

3.5 進(jìn)針?lè)椒?傷口未愈合時(shí),異物針可直接進(jìn)入傷道,如因就診較遲,傷口已愈合,應(yīng)用異物針將原傷口劃開(kāi),再沿傷道進(jìn)針,不可在異物對(duì)應(yīng)的角膜表面劃切角膜而取異物。

3.6 出針?lè)椒?出異物針時(shí),其方向與傷道方向一致,不可偏離此方向,可呈拉鋸式,輕柔緩慢將異物剔出。忌將異物針一直往外拉,否則異物有可能會(huì)半路滑脫,如再進(jìn)異物針時(shí)會(huì)將已部分拉出的異物重新推入,因此應(yīng)將異物針一直保持在異物之上。

3.7 使用帶鉤的異物針 為了便于剔除,異物針前端稍彎曲,有時(shí)可用1 mL注射器針頭前端可折彎,但不可過(guò)于彎曲,否則進(jìn)針困難,會(huì)將異物進(jìn)一步推深而增加剔除的困難度。

3.8 剔除鐵銹 剔除異物后出現(xiàn)有鐵銹存在,要仔細(xì)將其一并剔除,如有困難時(shí),為避免損傷過(guò)大和避免角膜穿通傷,應(yīng)囑病人第2天復(fù)診再行剔除。

3.9 防止感染 在整個(gè)治療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,操作者操作前必須嚴(yán)格按六部法洗手,戴口罩,所用的一切器械和一切藥物必須無(wú)菌。術(shù)前沖洗結(jié)膜囊要充分,剔除過(guò)程中疑有異物針污染,立即更換,防止醫(yī)源性感染。

3.10 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后四環(huán)素眼膏涂眼,用無(wú)菌紗布覆蓋患眼,告知病人:隨著表面麻醉藥作用逐步消失會(huì)有疼痛不適感,數(shù)小時(shí)后可減輕。如傷口未愈合時(shí),因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)與眼瞼摩擦仍會(huì)有異物感。以消除其顧慮,避免病人誤認(rèn)為異物未剔除干凈。囑咐病人切忌自行打開(kāi)眼墊擦眼或用水洗眼,按時(shí)復(fù)診,每天換藥1次直至痊愈。如傷眼疼痛加劇應(yīng)立即復(fù)診,嚴(yán)防傷眼發(fā)生感染。

3.11 健康宣教 囑病人注意休息,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度用眼,注意用眼衛(wèi)生,勿柔眼和擠眼。給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的清淡飲食,保持大便通腸,以促進(jìn)角膜傷口愈合。做好安全生產(chǎn)教育,加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí),遵守各種技術(shù)操作規(guī)程,工作時(shí)自覺(jué)戴防護(hù)眼鏡,如發(fā)生鐵質(zhì)異物損傷,切勿用手揉擦眼睛,不可自行剔除[3],應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,避免造成嚴(yán)重感染而造成視力損傷[4,5]。

4 討論

角膜異物是一種常見(jiàn)的眼外傷,隧道型異物常發(fā)生在工廠工人磨具切屑、打磨、電焊、敲擊等工作中,由于自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),缺少對(duì)眼睛的防護(hù)或?qū)ρ劬Φ姆雷o(hù)不當(dāng)而至角膜異物傷者常多見(jiàn)。隧道型角膜異物,由于異物位于角膜傷口較遠(yuǎn)的基質(zhì)中,故給治療帶來(lái)困難,如治療不當(dāng),不僅異物難以取出,還可造成更大的角膜創(chuàng)傷,甚至穿透角膜,異物落入前房。采用異物針在裂隙燈下剔除隧道型異物,能一人一次性將遠(yuǎn)離傷口的異物及鐵銹完整干凈地取出,能大大減少角膜的損傷,此方法實(shí)用,剔除率高,無(wú)一例發(fā)生感染,但需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,在裂隙燈顯微鏡下對(duì)異物的位置、大小、深淺及有否穿透角膜及傷道方向有正確的判斷力。并在取得良好心態(tài)最佳的配合下,充分的表面麻醉和較好的眼球制動(dòng)以及操作者穩(wěn)固而輕柔的手法[6],方能快捷有效地取出異物。

[1]李少珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:861-881.

[2]侯加加,張金莎,陳新萍.自制角膜異物取出針取出角膜異物35例報(bào)告[J].新疆醫(yī)學(xué),2004,34:34-35.

[3]陳秀萍,陳葉香.角膜異物剔除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].交通醫(yī)學(xué),2008,22(6):738.

[4]樊海英,施憲孟.280例鐵質(zhì)異物病人的治療與護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2008,6(4C):1058-1059.

[5]馬英.84例角膜異物剔除術(shù)病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9A):2297-2298.

[6]杜書(shū)秀,郭維玲.角膜異物處理[J].醫(yī)藥世界,2009,11(5):142-143.