王 克 閆金偉 劉道兵 孫彥龍

河南西峽縣人民醫(yī)院泌尿外科 西峽 474500

46例外傷性腎損傷的診治體會(huì)

王 克 閆金偉 劉道兵 孫彥龍

河南西峽縣人民醫(yī)院泌尿外科 西峽 474500

目的總結(jié)基層醫(yī)院外傷性腎損傷的治療經(jīng)驗(yàn)，腎損傷的診治水平。方法回顧分析46例腎損傷患者的臨床資料。結(jié)果本組除3例死亡病例，余43例病例均行雙腎CT及B超或彩超檢查，陽(yáng)性率100%。其中輕度腎損傷34例，重度腎損傷9例。12例合并其他部位損傷。保守治療28例，手術(shù)治療15例，治療長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)保守治療患者并發(fā)瘢痕性腎萎縮2例，腎性高血壓2例。結(jié)論B超和CT是診斷腎損傷的首選檢查方法，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估腎損傷及合并傷的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療和非手術(shù)治療指征是處理腎損傷的關(guān)鍵。

腎損傷;診斷;治療

腎臟是比較脆弱的實(shí)質(zhì)臟器，腹部或腰部受暴力沖擊可造成腎損傷，其發(fā)病率不斷增高。我院從1999-08～2010-03共收治腎損傷46例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男36例，女10例;年齡5～65歲，平均34歲。交通事故傷30例，高空墜落傷9例，擠壓傷3例，鈍器打擊傷3例，刀刺傷1例。左腎28例，右腎18例。傷后至就診時(shí)間0.5 h～5 d，平均8.5 h。閉合性腎損傷45例，開(kāi)放性腎損傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 肉眼血尿44例，鏡下血尿2例。除昏迷患者，均有明顯的傷側(cè)腰痛和觸痛，部分患者有腎區(qū)及腹部飽滿和腫塊。本組17例出現(xiàn)休克，多發(fā)傷12例，合并腦外傷3例，肝脾破裂5例，腸系膜破裂1例，骨盆骨折2例，血?dú)庑?例，下肢骨折1例。

1.3 診斷 根據(jù)外傷史和傷后血尿及臨床表現(xiàn)可初步確診腎損傷。腎損傷程度和分類及合并傷的診斷需影像學(xué)檢查。本組除3例死亡病例，余43例病例均行雙腎CT及B超或彩超檢查，陽(yáng)性率100%。43例腎損傷患者中輕度腎損傷34例，重度腎損傷9例，1例做增強(qiáng)CT檢查，保守治療病人做CT及B超或彩超檢查，觀察腎臟及腹腔變化。對(duì)有腹膜刺激征者作腹腔穿刺。

1.4 方法 本組保守治療28例，患者絕對(duì)臥床2～3周，給予止血、抗生素和補(bǔ)液治療。手術(shù)治療15例，其中腎切除11例，腎修補(bǔ)術(shù)3例，單純腹膜后引流術(shù)1例。手術(shù)經(jīng)腰部入路3例，余均經(jīng)腹入路。對(duì)6例合并腹內(nèi)臟器損傷者，手術(shù)同時(shí)探查腎臟損傷程度，決定是否保腎。

2 結(jié)果

本組死亡3例，均為多發(fā)傷伴休克的危重患者。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)保守治療患者并發(fā)瘢痕性腎萎縮2例，腎性高血壓2例，均需藥物治療。其余患者健康狀況良好。

3 討論

腎損傷占全部泌尿系損傷的1% ～5%，男女比例約為3:1。近年來(lái)，由于基礎(chǔ)建設(shè)的蓬勃發(fā)展，發(fā)病率居高不下。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，全球每年腎損傷發(fā)生數(shù)量大約為245 000例。影像學(xué)診斷的進(jìn)步和腎損傷治療技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)顯著降低了腎損傷的手術(shù)率，提高了腎臟的保留率，可達(dá)85% ～90%［2］。閉合性腎損傷最常見(jiàn)。研究表明［3］，墜落傷中腎損傷達(dá)16.4%。腎裂傷和腎血管損傷占腎臟閉合性損傷的10%～15%。閉合性腎損傷中，單純血管損傷罕見(jiàn)，不到0.1%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)源性腎損傷有增加趨勢(shì)。如經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、逆行腎盂造影、內(nèi)腔鏡檢查和治療、體外沖擊波碎石術(shù)等都可以產(chǎn)生腎損傷，不容忽視。按美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，腎損傷分為5級(jí):Ⅰ級(jí):腎挫傷或包膜下小血腫，無(wú)皮質(zhì)裂傷。CT顯示為傷腎增大，可見(jiàn)包膜下小血腫，包膜完整。Ⅱ級(jí):無(wú)擴(kuò)展性的腎周血腫或皮質(zhì)裂傷＜1.0 cm，無(wú)尿外滲。CT顯示包膜下或包膜外血腫，腎實(shí)質(zhì)裂傷或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。Ⅲ級(jí):腎實(shí)質(zhì)裂傷進(jìn)入皮質(zhì)＞1.0 cm，無(wú)尿外滲。CT顯示腎實(shí)質(zhì)裂傷、皮質(zhì)中斷，裂口有血腫，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)片狀出血影，腎包膜外可見(jiàn)大片血腫，無(wú)造影劑外溢。Ⅳ級(jí):實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界處并進(jìn)入集合系統(tǒng)。CT示腎臟形態(tài)失常，腎內(nèi)腎周可見(jiàn)大量出血影，有造影劑外溢。Ⅴ級(jí):多處重度裂傷而腎破碎或腎蒂血管傷。CT示腎內(nèi)腎周巨大出血影，腎門結(jié)構(gòu)不清，腎盂輸尿管不顯影。我們認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ級(jí)屬輕度，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為中度，Ⅴ級(jí)為重度腎損傷。熊恩慶等［4］認(rèn)為Ⅱ～Ⅴ級(jí)腎損傷如伴有顱腦損傷、血?dú)庑?、肝破裂、脾破裂、胰腺損傷、胃腸道損傷、大血管損傷、骨盆骨折及脊柱四肢骨折等合并傷者應(yīng)視為嚴(yán)重腎損傷。

B超或彩超、CT、IVU等影像學(xué)檢查，可確定患者的腎損傷程度。B超對(duì)組織的分辨率較強(qiáng)，對(duì)觀察腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、了解腎周和腎包膜下血腫及腹膜后的改變較為理想，同時(shí)還能動(dòng)態(tài)觀察健腎和腹內(nèi)臟器情況，具有無(wú)創(chuàng)、快捷、不受病情限制的優(yōu)點(diǎn)。但B超對(duì)腎損傷程度難以準(zhǔn)確分類，對(duì)腎蒂損傷與腎粉碎傷難以區(qū)分，不能顯示腎功能，故B超無(wú)法為腎損傷手術(shù)提供依據(jù)。我們認(rèn)為，對(duì)傷后有血尿者應(yīng)首選CT檢查，而后均要做B超或彩超檢查，如顯示雙腎形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，就不必行腎增強(qiáng)CT檢查。CT檢查對(duì)腎損傷的定性診斷和分類準(zhǔn)確率達(dá)98%～100%。不僅能清晰顯示腎損傷的程度、范圍，了解傷腎和健腎功能情況，同時(shí)還可發(fā)現(xiàn)腎臟原有疾病和觀察腹內(nèi)其他臟器，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并傷，為治療提供依據(jù)。CT檢查是腎損傷的最佳診斷手段，我們對(duì)43例病人進(jìn)行了CT檢查，其中CT平掃43例，增強(qiáng)掃描1例，均檢出腎損傷，診斷率100%。B超和CT不僅可以顯示腎外傷類型和損傷程度，并且對(duì)腹腔其他臟器如肝、脾、胰腺等損傷也具有較高的臨床診斷價(jià)值［4］。本組因條件局限，沒(méi)有做IVU檢查。

外傷性腎損傷的治療體會(huì):(1)非手術(shù)治療:適用于Ⅰ～Ⅲ級(jí)腎損傷且無(wú)內(nèi)臟合并傷。主要是絕對(duì)臥床2～3周，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，聯(lián)合應(yīng)用止血藥及抗生素，密切觀察癥狀、體征和血尿變化，可起到較好的治療效果。(2)手術(shù)指征:在非手術(shù)治療中，若有無(wú)法控制的休克、腰部腫塊繼續(xù)增大、肉眼血尿24 h無(wú)減輕或停止后又出現(xiàn)血尿加重以及發(fā)現(xiàn)合并有腹內(nèi)臟器損傷、后期的腎周感染化膿等情況，均要及時(shí)手術(shù)探查。Carroll等［5］認(rèn)為腎探查的絕對(duì)指征為持續(xù)性腎出血及擴(kuò)展的或搏動(dòng)性腹膜后血腫，相對(duì)指征為尿外滲，大段失活腎組織及影像學(xué)檢查不明確者或臨床分級(jí)不明確者。(3)要最大限度地保存有功能的腎組織:對(duì)有合并傷的病人，首先處理危及生命的損傷，如大血管損傷。對(duì)疑有腹內(nèi)臟器合并傷，須經(jīng)腹探查腹腔臟器并立即給予相應(yīng)處理。腎探查時(shí)宜早期控制腎蒂，盡可能清除失活的腎組織。腎實(shí)質(zhì)出血用可吸收縫線對(duì)每處出血血管進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，并關(guān)閉集合系統(tǒng)。對(duì)腎實(shí)質(zhì)表面的出血可采用明膠海綿壓迫。腎實(shí)質(zhì)邊緣用可吸收性縫線連同腎包膜及肌肉墊縫合，如腎包膜被破壞，可用大網(wǎng)膜覆蓋腎包膜缺損處。對(duì)多發(fā)性深層腎實(shí)質(zhì)裂傷，趙新求等［6］用帶蒂大網(wǎng)膜片包裹破碎的腎臟，取得較好效果。

我們認(rèn)為及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估腎損傷及合并傷的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療和非手術(shù)治療指征是處理腎損傷的關(guān)鍵。治療應(yīng)先搶救生命，手術(shù)應(yīng)最大限度地保留腎組織。

［1］ Santucci RA，Wessells H，Bartsch G，et al.Evaluation and managementof renal injuries:consensus statementof the renal trauma subcommittee［J］.BJU Int，2004，93(7):937-954.

［2］Brandes SB，McAninch JW.Urban free falls and patterns of renal injury:a 20year experience with 396 cases［J］.J Trauma，1999，47(4):643-649.

［3］熊恩慶，趙新求，李為兵，等.161例腎損傷的處理［J］.中華泌尿外科雜志，1999，20:80-82.

［4］黃忠，王默燕.閉合性腎損傷326例診治體會(huì)［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜，2003，3(9):817.

［5］Carroll PR，Mc Aninch JW，Wong A.Outcome after temporary vascularocclusion for the management of renal trauma［J］.JUrol，1994，151:1 171-1 173.

［6］趙新求，嚴(yán)培榮，楊躍偉，等.帶蒂大網(wǎng)膜包腎治療腎臟裂傷的臨床療效觀察［J］.中華泌尿外科雜志，1999，20: 83-84.

(收稿 2011-3-14)

【中圖文分類號(hào)】 R692

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1007-8991(2011)04-0039-02