余武林

河南信陽(yáng)市眼科醫(yī)院微創(chuàng)外科 信陽(yáng) 464000

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的手術(shù)分析

余武林

河南信陽(yáng)市眼科醫(yī)院微創(chuàng)外科 信陽(yáng) 464000

目的分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)(LCBDE)中的應(yīng)用技術(shù)、取石方法、常見(jiàn)并發(fā)癥及防治。方法回顧性分析156例LCBDE患者的臨床資料。結(jié)果Ⅰ期縫合51例，放置T管105例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。放置T管者術(shù)后2周經(jīng)T管造影，無(wú)殘石且末端通暢的，術(shù)后3周拔管。有殘石的，于術(shù)后6周經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石。結(jié)論LCBDE是安全可靠的，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少，是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要的、比較合理的選擇方案。

腹腔鏡;膽道鏡;膽總管探查

膽石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的病例并不少見(jiàn)，手術(shù)方法也有多種，我院2006-01～2011-01用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)156例，療效滿意。現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156例，男82例，女74例;年齡25歲～76歲，平均56歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP等確診為膽總管結(jié)石，其中合并膽囊結(jié)石的132例。膽總管內(nèi)結(jié)石單發(fā)的71例，多發(fā)的85例，膽總管直徑7～24 mm。

1.2 手術(shù)方法 均于氣管插管全麻下施術(shù)，穿刺四孔同LC術(shù)。先切除膽囊，切開(kāi)膽總管前壁腹膜，穿刺抽出膽汁證實(shí)后，以細(xì)電鉤在預(yù)定切開(kāi)部位縱行凝出一道切開(kāi)線，切開(kāi)膽總管前壁，位置選擇在膽囊管與膽總管交匯處。先用電凝棒自下而上擠壓膽總管，擠出結(jié)石，然后置入膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)套住取出。結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密，無(wú)法取出者，用常規(guī)膽道取石鉗試取或用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或用鈥激光粉碎結(jié)石后取出。取出的結(jié)石放入收集袋中，以免散落遺漏于腹腔。然后用尿管用力沖洗膽道，有殘石或泥沙或膿苔等均可沖出。再以膽道鏡檢查，并觀察膽總管末端的通暢情況，能順利通過(guò)5 mm膽道鏡或7號(hào)膽道探條，不狹窄且炎癥不明顯者，采用Ⅰ期縫合。膽總管末端有狹窄者，用傳統(tǒng)的膽道探條由鎖骨中線穿刺孔置入，由細(xì)到粗依次擴(kuò)張，為安全起見(jiàn)，常需放置T管。膽總管炎癥明顯或有滲血或結(jié)石不能取盡或肝內(nèi)膽管有結(jié)石無(wú)法取出者，一定要放置T管。本組156例，Ⅰ期縫合51例，放置T管105例，Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

156例均于腹腔鏡下完成手術(shù)，分別取出結(jié)石1～10枚，手術(shù)時(shí)間為80～210 min，平均120min，其中Ⅰ期縫合51例，放置T管105例。術(shù)后膽汁漏3例，1例為Ⅰ期縫合病例，術(shù)后第2天出現(xiàn)膽汁漏，每天引流出膽汁約100 mL，經(jīng)抗炎支持治療，1周后停止。另2例為放置T管病例，對(duì)癥治療，3 d后停止。5例術(shù)后有結(jié)石殘留，均為肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石，術(shù)中無(wú)法取盡，6周后行膽道鏡經(jīng)T管竇道取盡結(jié)石?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間為4～10 d，平均6 d，術(shù)后病人無(wú)膽道出血、嚴(yán)重感染及膽汁反流等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～20個(gè)月，復(fù)查肝功能、B超等，無(wú)肝功能損害，無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)膽管狹窄。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 比較膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療，較開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易于接受，主要有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)取石(EST)和腹腔鏡膽總管探查(LCBDE)，其應(yīng)用指征互有交叉。由于膽總管結(jié)石病人多數(shù)合并有膽囊結(jié)石，而LCBDE可以一次解決膽囊和膽總管結(jié)石，并保留了完整的Oddis括約肌，可以維持膽道的正常生理功能，手術(shù)并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用低，目前被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要比較好的選擇方案。而且對(duì)于肝外膽管結(jié)石大且多，及合并黃疸、膽道感染者，置T管引流，安全快捷，如膽道有結(jié)石殘留，亦可經(jīng)T管竇道二次處理。近年來(lái)，ERCP+EST亦逐漸應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，但由于膽囊是結(jié)石形成和諸多膽道疾病的根源，治療性ERCP+EST后仍然需延期行確定性膽道手術(shù)。而且EST技術(shù)的適應(yīng)證主要是十二指腸乳頭括約肌功能障礙者，若均采用EST，Oddis括約肌的完整性遭到破壞，會(huì)改變膽道動(dòng)力學(xué)，病人會(huì)出現(xiàn)膽管反流，引起逆行性感染。且EST手術(shù)并發(fā)癥較多，主要有十二指腸乳頭切開(kāi)處出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等［1］，由于出現(xiàn)膽管反流，膽管內(nèi)膽汁成分發(fā)生改變，一些病人隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)率較高［2］。

3.2 取石途徑與方法 LCBDE的取石途徑，主要有膽囊管途徑和膽總管途徑。術(shù)中切除膽囊時(shí)，如膽囊管較寬，能置入膽道鏡，或經(jīng)擴(kuò)張后能置入膽道鏡，且膽總管結(jié)石不太大的，可試嘗經(jīng)膽囊管取石，經(jīng)探查結(jié)石取盡后，夾閉或縫扎膽囊管即可，此方法更充分顯示LCBDE的優(yōu)越性。經(jīng)膽總管途徑是主要途徑，切開(kāi)膽總管的長(zhǎng)度根據(jù)結(jié)石的大小而定。切開(kāi)膽總管后可用分離鉗先探查膽總管，松動(dòng)易于取出的結(jié)石可順利夾出，再以電凝棒從十二指腸降部開(kāi)始，自下而上向膽總管切開(kāi)處推擠，將結(jié)石擠到膽總管切口處取出。然后以細(xì)尿管插入膽總管內(nèi)加壓沖洗，沖出小的游離的結(jié)石、膿苔等。膽道鏡是LCBDE術(shù)中必不可少的工具，它的意義在于探查和取石兩方面。膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，可用網(wǎng)籃取石。如結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密，取出困難者，可用輸尿管鏡氣壓彈道碎石或鈥激光碎石后取出。

3.3 Ⅰ期縫合與放置T管 膽總管Ⅰ期縫合更具微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，病人康復(fù)更快，膽汁也未丟失，但需掌握一定的適應(yīng)證。膽總管出口是否通暢和結(jié)石是否取盡是選擇一期縫合還是放置T管的關(guān)鍵。如果膽道鏡檢查無(wú)結(jié)石殘留，包括肝內(nèi)膽管，并觀察膽總管出口，可見(jiàn)乳頭有舒縮，通過(guò)膽道探條順利，膽道鏡可以通過(guò)，且膽總管直徑＞1 cm，則可以一期縫合。膽總管結(jié)石的患者，膽總管出口處常有不同程度的炎性水腫狹窄，部分病例經(jīng)擴(kuò)張后，仍可Ⅰ期縫合，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。如術(shù)中不能明確者，應(yīng)常規(guī)留置T管，以防膽汁漏且便于術(shù)后內(nèi)鏡檢查治療。為減少膽汁漏的機(jī)會(huì)，膽總管縫合的針距應(yīng)＜2 mm，切緣力求對(duì)合整齊。為減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，應(yīng)用可吸收線，3～0或4～-0，間斷、8字、連續(xù)縫合均可。由于腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔刺激小，T管竇道形成較慢，因此拔T管的時(shí)間應(yīng)較開(kāi)腹手術(shù)長(zhǎng)。為避免膽汁漏引起膽汁性腹膜炎，術(shù)中于Winslow孔處常規(guī)放置腹腔引流管。

3.4 并發(fā)癥的防治

3.4.1 出血:膽總管壁血管豐富，切開(kāi)時(shí)出血較多。如膽總管的切開(kāi)位置靠近膽囊管處，則血管較少，出血也少，且在切開(kāi)膽總管之前，先電凝預(yù)切開(kāi)處，可減少出血。膽道內(nèi)探查動(dòng)作要輕，避免膽管內(nèi)黏膜損傷出血。T管臂壓迫膽管壁可引起黏膜壞死，亦可導(dǎo)致出血，可從T管沖洗止血。

3.4.2 膽漏:膽漏是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道達(dá)8.33%［3］，Ⅰ期縫合膽總管應(yīng)緊密，膽管壁不能燒灼太多，否則可能導(dǎo)致邊緣壞死而出現(xiàn)膽漏。放置T管后常規(guī)注水試漏，如漏水，要加縫針。輕度的膽漏經(jīng)引流可自愈，必要時(shí)可用腹腔鏡探查縫合或行EST或開(kāi)腹手術(shù)。

3.4.3 結(jié)石殘留:術(shù)后結(jié)石殘留的原因很多，膽道鏡探查注水，可使活動(dòng)的膽總管結(jié)石進(jìn)入肝內(nèi)膽管;術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石下移進(jìn)入膽總管;結(jié)石嵌頓于膽總管中下段，取石網(wǎng)籃不易達(dá)到結(jié)石下端;肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄，膽道鏡不能通過(guò)等?？捎谛g(shù)后6周經(jīng)T管竇道用膽道鏡取石或術(shù)后行膽管擴(kuò)張術(shù)后再取石。

［1］秦明放，魯煥章.內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性膽石癥患者［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(5):290-291.

［2］吳碩東.膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療近況［J］.肝膽外科雜志，2000，10(1):8-9.

［3］吳君輝，陳道謹(jǐn)，黃飛舟.肝膽管結(jié)石腹腔鏡膽總管切開(kāi)術(shù)的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2002，10:73-74.

(收稿 2011-03-10)

【中圖文分類號(hào)】 R657.4+2

A

1007-8991(2011)04-0021-02