胡偉來(lái) 何海榮

廣東佛山市順德第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院 順德 528325

PPH手術(shù)治療重度混合痔68例臨床分析

胡偉來(lái) 何海榮

廣東佛山市順德第一人民醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院 順德 528325

目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療重度痔的臨床效果。方法對(duì)68例Ⅲ期和Ⅳ期以內(nèi)痔為主的混合痔患者進(jìn)行PPH術(shù)，觀察術(shù)后恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果手術(shù)1次性吻合成功率100%，尿潴留4例，術(shù)后不同程度出血5例，均經(jīng)過(guò)保守治療后治愈，隨訪3月～3 a，出現(xiàn)肛門(mén)狹窄1例，經(jīng)擴(kuò)肛后治愈。結(jié)論P(yáng)PH治療重度混合痔，治愈率高，并發(fā)癥少，效果肯定。

重度;混合痔;PPH

痔是肛墊發(fā)生病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)墜脹、便后出血等。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是近年來(lái)應(yīng)用的主要治療重度痔的手術(shù)方法，療效肯定［1］。2007-01～2010-09我院采用PPH治療重度痔患者68例，效果肯定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例患者經(jīng)過(guò)檢查排除了直腸其他病變，均是Ⅲ期和Ⅳ期以內(nèi)痔為主的混合痔患者，其中男40例，女28例;年齡28～69歲，平均(34.2±8.7)歲;病程0.5～20年，23例患者有混合痔手術(shù)史。均符合2002年全國(guó)PPH學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的PPH手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 方法 術(shù)前清潔腸道，采用腰麻，利于肛門(mén)更好的擴(kuò)張。采用PPH圓形痔吻合器，包括:肛管擴(kuò)張器、33.5 mm吻合器、肛鏡縫扎器和帶線器。常規(guī)消毒和鋪巾，用環(huán)形肛門(mén)擴(kuò)張器擴(kuò)張肛門(mén)，縫合固定其外筒，通過(guò)肛管擴(kuò)張器將肛鏡縫扎器置入，使用可吸收薇喬3～0可吸收線，在距齒狀線上4 cm處直腸黏膜的3點(diǎn)處開(kāi)始行荷包縫合，接著在第1荷包線下方1 cm處，自9點(diǎn)處開(kāi)始做第2個(gè)荷包縫合，保持荷包縫線在同一水平?？p合達(dá)黏膜下層。女性患者要做陰道檢查，防止陰道直腸瘺［2］。將圓形痔吻合器頭端伸入荷包縫線上方，收緊荷包縫線并打一單結(jié)，使用帶線器將縫線自吻合器側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引荷包線，使被縫合結(jié)扎組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，根據(jù)脫垂的程度，調(diào)整牽拉力量。收緊吻合器并擊發(fā)，在關(guān)閉狀態(tài)留置30 s，旋松吻合器并取出。如有出血用薇喬3-0可吸收線縫合止血。取出肛管擴(kuò)張器后，修剪肛緣。

68例全部得到隨訪，患者于出院后1周、3周、2月、3月、半年、1 a分別來(lái)院門(mén)診復(fù)查，以后每年電話隨訪，了解吻合口情況，癥狀緩解程度，并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)該手術(shù)的中遠(yuǎn)期效果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組68例患者均1次性吻合成功，切除標(biāo)本呈圓柱形，病理結(jié)果:直腸黏膜、黏膜下組織及部分肌肉組織。手術(shù)時(shí)間10～40 min，平均20 min。術(shù)后住院時(shí)間3～5 d，平均3.5 d。術(shù)中18例患者出現(xiàn)吻合口搏動(dòng)性出血，經(jīng)3～0可吸收線縫合出血停止。

2.2 術(shù)后住院期間情況 術(shù)后24 h內(nèi)肛門(mén)疼痛、下腹?fàn)坷弁?9例，需要使用止痛藥物的25例。出現(xiàn)肛周水腫18例，感覺(jué)肛門(mén)墜脹不適感52例，未特殊處理，逐漸好轉(zhuǎn)，平均7 d癥狀消失。5例出現(xiàn)不同程度出血，均保守治療后出血停止。尿管6～12 h內(nèi)拔除，出現(xiàn)尿潴留的4例，男3例，女1例，經(jīng)溫水熱敷膀胱區(qū)、導(dǎo)尿后恢復(fù)。術(shù)后2～4 d能解大便。

2.3 隨訪 出院后隨訪患者中，3周內(nèi)出現(xiàn)大便帶血的10例，經(jīng)止血治療后2月內(nèi)全部恢復(fù)。出院后半年內(nèi)出現(xiàn)肛門(mén)狹窄的1例，經(jīng)過(guò)肛門(mén)鏡擴(kuò)張后治愈。本組無(wú)吻合口感染、大便失禁、腸瘺、陰道直腸瘺等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 PPH手術(shù)原理和適應(yīng)證 “肛墊學(xué)說(shuō)”認(rèn)為痔的發(fā)生是由于固定肛墊的懸韌帶Treitz肌和Park韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導(dǎo)致肛墊的脫垂和下移。Longo根據(jù)“肛墊下移”的理論將PPH術(shù)用于治療脫垂性內(nèi)痔，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛的應(yīng)用。PPH手術(shù)原理為:通過(guò)環(huán)形切除齒狀線以上寬約2 cm的直腸黏膜下層組織后，重新吻合直腸黏膜，使脫垂和下移的肛墊懸吊復(fù)位，恢復(fù)直腸下段的正常解剖結(jié)構(gòu)，并阻斷了直腸上動(dòng)靜脈的終末支，減少痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血供，術(shù)后痔核萎縮。與以往手術(shù)相比極大減輕了術(shù)后疼痛。因避開(kāi)肛墊直接對(duì)直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，保留了肛墊正常的精細(xì)控便功能，療效確切，恢復(fù)快。PPH手術(shù)的主要適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔與環(huán)狀混合痔。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的防治

3.2.1 術(shù)后出血:發(fā)生于術(shù)后12 h內(nèi)的出血與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。提高手術(shù)技巧，術(shù)中仔細(xì)檢查吻合口是否出血，如黏膜撕裂或搏動(dòng)性出血，應(yīng)用2-0腸線嚴(yán)密縫扎止血。如荷包縫合時(shí)針孔小滲血，可用0.01%腎上腺素紗條外敷。發(fā)生于術(shù)后3～10 d的出血，多表現(xiàn)為大便帶血，可能與大便干燥與吻合口摩擦或者吻合口局部感染有關(guān)。術(shù)后早期預(yù)防大便干燥、潤(rùn)腸，術(shù)后半個(gè)月予通便藥保持大便通暢，可有效預(yù)防出血。

3.2.2 尿潴留:主要與麻醉有關(guān)。術(shù)后肛門(mén)疼痛反射性引起尿道括約肌收縮、肛塞大量凡士林紗布、老年男性的前列腺肥大等因素也可引起。鼓勵(lì)早日下床排尿，局部熱敷膀胱區(qū)，仍不能排尿，則導(dǎo)尿。術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿排空膀胱，留置尿管6 h，年齡＞60歲的老年男性患者，常規(guī)留置尿管12～24 h。

3.2.3 術(shù)后肛門(mén)及下腹疼痛:主要原因?yàn)?①吻合口應(yīng)在齒狀線上3～4 cm處［3］。如吻合口過(guò)于靠近齒狀線，造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激性疼痛。②術(shù)后吻合口對(duì)直腸壁及肛管的牽拉，導(dǎo)致術(shù)后下腹痛及肛管區(qū)灼痛。③手術(shù)操作中如果擴(kuò)肛致肛管皮膚撕裂、手術(shù)鉗對(duì)肛膜的鉗夾、內(nèi)括約肌被吻合器牽張而損傷、PPH縫合或鉗夾固定肛周皮膚等。手術(shù)中動(dòng)作輕柔，仔細(xì)，避免不必要的手術(shù)副損傷?？山o予短時(shí)的止痛劑即可，嗎啡和度冷丁等可能會(huì)加重尿潴留的發(fā)生，應(yīng)慎用［4］。

3.2.4 吻合口感染:術(shù)后抗生素使用和換藥不規(guī)范、術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分等因素引起吻合口感染?；颊唧w溫升高，肛門(mén)灼熱感、異物感，檢查可觸及吻合釘外露。取出吻合釘、肛內(nèi)敷藥，規(guī)范使用抗生素治療。

3.2.5 排便障礙:吻合口狹窄多與吻合口過(guò)低有關(guān)，發(fā)生狹窄應(yīng)盡早擴(kuò)肛治療。部分患者并無(wú)吻合口狹窄，術(shù)后出現(xiàn)便秘，與術(shù)后疼痛精神緊張、臥床和腸道功能差等有關(guān)。鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，多食高纖維食物通便潤(rùn)腸。

總之，PPH術(shù)是一種痛苦小、恢復(fù)快、安全的治療重度痔的有效方法，通過(guò)理解手術(shù)原理、掌握操作技術(shù)，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)有重要意義，可以在基層廣泛開(kāi)展。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(7):342-344.

［2］Pesxatori M.Stapled rectal prolapsectomy［J］.Colon Rectum，2000，43(6):876-878.

［3］姚禮慶.吻合器痔上黏膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(3):223.

［4］崔明，劉武紅，莫平.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療嚴(yán)重脫垂性痔術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25(2):103-105.

(收稿 2011-03-31)

【中圖文分類(lèi)號(hào)】 R651.7+8

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1007-8991(2011)04-0029-02