吳春生 司亞卿

1)河南南陽市張仲景醫(yī)院普外科 南陽 473000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)普外科 鄭州 450052

無異物兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例分析

吳春生1)司亞卿2)

1)河南南陽市張仲景醫(yī)院普外科 南陽 473000 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)普外科 鄭州 450052

無異物兩孔法;腹腔鏡膽囊切除術(shù)

2010－01～2010－03，我們對良性膽囊疾病具有腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)手術(shù)指征的患者，選擇性開展無異物二孔法LC，取得滿意效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組43例，男11例，女32例;年齡為18～46歲，平均為(34±5.8)歲。全部病例均于術(shù)前經(jīng)B超檢查確診，慢性結(jié)石性膽囊炎30例，膽囊息肉13例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)單純性膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎(急性發(fā)作后控制無明顯炎癥反應(yīng)至少1月)。(2)膽囊息肉。(3)患者強烈要求二孔鏡手術(shù)。(4)術(shù)中觀察局部無粘連或粘連較輕，結(jié)石嵌頓但膽囊三角區(qū)解剖清晰，否則改為常規(guī)LC手術(shù)方式或開放手術(shù)。

1.3 方法 氣管插管全麻，頭高足低約30°、略向左傾斜體位。于臍部上緣或下緣作10 mm弧形切口，氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，維持壓力在14mm Hg。從臍孔置入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于劍突下置入5 mm Trocar，作為操作孔。取消右肋緣下操作孔，僅在右上腹適當(dāng)部位用皮膚針帶4號絲線由腹外進針腹腔內(nèi)出針，由劍突下操作孔放入的持針器在腹腔內(nèi)完成膽囊適當(dāng)位置(體或壺腹部)漿肌層縫合，再經(jīng)腹內(nèi)進針腹外出針制造牽引膽囊縫線1針。術(shù)者左手持線(有時扶鏡手站患者右側(cè)協(xié)助提拉牽引線)，右手持操作器械完成LC手術(shù)。操作與常規(guī)LC類似，提拉牽引線顯露Calot三角，解剖出膽囊管及膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管和膽總管三管關(guān)系后，3～0可吸收線結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管，用電鉤順行或逆行游離膽囊床，膽囊經(jīng)臍部取出，送病理檢查。

2 結(jié)果

43例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)三孔、四孔LC或開腹膽囊切除術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間40～60 min，平均52 min。術(shù)中出血量5～10 mL，平均8mL。術(shù)后病理診斷慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石30例，膽固醇性息肉13例。術(shù)后12 h患者均可下床活動，1 d后開始進食，住院2～3 d，平均2.5 d，均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪2個月，43例患者均恢復(fù)正常飲食，無腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，腹壁僅可看到劍突下一約5 mm小瘢痕，美容效果滿意。

3 討論

LC如今已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。兩孔LC技術(shù)是在傳統(tǒng)LC基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。常規(guī)LC是4孔操作，當(dāng)膽囊經(jīng)劍突下切口取出時，多數(shù)情況下需要擴大劍突下切口，切口偏大且不隱蔽，術(shù)后切口瘢痕較明顯。而兩孔LC經(jīng)臍部切口取出膽囊可克服上述不足，達到減少切口數(shù)量，腹壁瘢痕少的效果。兩孔法LC與常規(guī)LC相比，手術(shù)操作難度明顯增大，主要體現(xiàn)在:(1)操作孔道減少，常規(guī)LC是四孔操作，兩孔法LC僅有劍突下一個操作孔，所有的操作都要在一個操作孔道完成。(2)操作部位固定即所有操作器械都要經(jīng)過固定于劍突下操作孔道完成，操作沒有傳統(tǒng)LC靈活。(3)單器械操作，沒有其他器械配合，實際上是絲線牽引配合單器械操作，由于操作時種種不適和困難，可能會導(dǎo)致Calot三角顯露不充分。增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險。對于膽囊顯露困難者我們的體會是可增加右肋緣下縫膽囊牽引線的方法或采用腹壁懸吊膽囊法，即經(jīng)肋弓下穿刺克氏針，通過膽囊底向上懸吊和牽引膽囊，顯露膽囊三角。如顯露不滿意可穿刺膽囊壺腹向外側(cè)牽引，進一步顯露膽囊三角。應(yīng)用絲線牽引膽囊時，盡可能在分離膽囊床過程中邊分離邊止血，若完全切除了膽囊再進行膽囊床止血，肝臟失去牽引影響觀察而止血較困難。若二孔LC操作困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)常規(guī)LC直至中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是保證患者安全的重要措施，不要為了減少術(shù)后瘢痕增加美容效果而忽視了手術(shù)安全。應(yīng)根據(jù)自己的技術(shù)熟練程度結(jié)合患者愿望正確選擇適應(yīng)證。傳統(tǒng)四孔法及三孔法LC多用金屬鈦夾來夾閉膽囊管和膽囊動脈，極少數(shù)鈦夾可引起并發(fā)癥，如鈦夾移動植入右卵巢、右髂窩、盆腔引起疼痛或形成鈦夾結(jié)石。術(shù)后鈦夾有可能發(fā)生游走而移位入膽總管內(nèi)，導(dǎo)致梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石［2－3］。在兩孔法LC手術(shù)中，分離鉗帶線經(jīng)操作孔置入腹腔，另一手牽拉線尾配合，結(jié)扎膽囊動脈或膽囊管，注意結(jié)扎時三點一條直線，避免撕脫結(jié)扎部位。我們采用可吸收線結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管避免了體內(nèi)異物存在，避免給患者帶來不必要的心理、生理痛苦。

近年來，腹壁無瘢痕手術(shù)成為微創(chuàng)外科研究新的熱點，主要包括經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)和經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)。單孔腔鏡手術(shù)具有操作難度大、腹腔內(nèi)臟器牽拉困難、術(shù)野顯露受限等特點。單孔腔鏡手術(shù)目前還處于臨床探索階段，尚無充分的循征醫(yī)學(xué)證實其安全性和有效性。因此我們建議無條件開展單孔腔鏡手術(shù)的基層單位可以先開展無異物兩孔法LC手術(shù)。只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，二孔法LC是安全、可行的?？勺畲蟪潭葷M足患者對微創(chuàng)、術(shù)后瘢痕小且隱蔽等要求。

［1］ John R，David BE.Single－port lapariscopic surgery sn iverview［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1 419－1 427.

［2］劉龍飛，何葵，劉吉佳.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三枚鈦夾膽總管內(nèi)游走一例［J］.中華肝膽外科雜志，2005，11(1): 30.

［3］范瑩，吳碩東，田忠，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾植入膽總管內(nèi)形成結(jié)石1例［J］.中國實用外科雜志，2005，25(8):470.

(收稿 2011－03－15)

【中圖文分類號】 R657.4

B

1007－8991(2011)04－0054－02