孫作軍

河南宜陽縣人民醫(yī)院 宜陽 471600

急性膽源性胰腺炎78例臨床分析

孫作軍

河南宜陽縣人民醫(yī)院 宜陽 471600

目的總結急性膽源性胰腺炎的治療體會。方法對78例膽源性胰腺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果根據(jù)患者結石情況，胰腺炎病變嚴重程度及患者全身情況選擇治療方法和手術時機，本組病例全部治愈。結論個體化治療方案是提高急性膽源性胰腺炎治愈率的最佳選擇。

膽源性胰腺炎;手術指征;臨床分析

急性膽源性胰腺炎大多由膽道結石并膽道感染引起，近幾年的發(fā)病率較前明顯增高，成為最常見的急性胰腺炎。2000-12～2010-12，我院收治78例膽源性胰腺炎患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例，男49例，女29例;年齡24～80歲。主要臨床表現(xiàn):腹部絞痛78例，發(fā)熱48例，黃疸50例，腹膜炎40例，休克16例。其中合并膽管結石46例，單純膽囊結石32例。出血壞死型胰腺炎12例，水腫型胰腺炎66例。均經(jīng)血生化檢查、CT、B超及MRCP檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療:本組16例，其中膽管結石5例，單純膽囊結石11例。均采取禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。早期經(jīng)胃管注入25%硫酸鎂液、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。應用生長抑素、制酸藥及預防性應用抗生素，生理鹽水加開塞露灌腸。定期復查血常規(guī)，血、尿淀粉酶和CT。

1.2.2 手術治療:共62例，其中6例經(jīng)以上措施積極保守治療24～48 h后，患者腹膜炎癥狀加重，黃疸加重，體溫升高，抽出血性腹水。急診行膽囊切除，膽總管探查、“T”管引流術。胰被膜切開小網(wǎng)膜囊引流，胃空腸造瘺術。34例經(jīng)非手術治療，癥狀緩解，出院前行開腹膽囊切除，膽總管探查“T”管引流術。16例單純性膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除。6例轉上級醫(yī)院經(jīng)十二指腸鏡下oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流。

2 結果

經(jīng)非手術治療的16例患者癥狀體征逐漸平穩(wěn)，復查血、尿淀粉酶正常，肝功能正常，全部治愈，包括5例膽總管結石患者。62例經(jīng)手術治療的患者除2例出現(xiàn)胰腺假性囊腫2次行空腸囊腫Roux-en-Y吻合外，全部治愈。

3 討論

急性膽源性胰腺炎有多種致病危險因素，我國以膽道結石并膽道感染為主。結石嵌頓于膽總管末段，感染的膽汁經(jīng)“共同通道”開口，反流入胰管，損傷胰腺，引起胰腺組織壞死，發(fā)生急性胰腺炎。關于膽源性胰腺炎的方法，有人主張早期手術，以防止繼發(fā)感染導致多器官功能損害。但在臨床上，許多膽源性胰腺炎患者，多為一過性結石嵌頓引起。隨著結石排出或嵌頓緩解，就診時病情已逐漸好轉，經(jīng)解痙、抗炎和胰腺休息療法下梗阻后的胰腺高壓狀態(tài)，可使約80%小結石排出［1］。因此有人建議行擇期手術為好。2001年胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治草案》［2］中明確指出:凡伴有膽道梗阻者，應急診手術或早期手術，目的是為解除膽道梗阻。手術方法包括:經(jīng)纖維十二指腸鏡下行oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流術或行開腹膽囊切除、膽總管探查、“T”管引流術并根據(jù)病情加做小網(wǎng)膜囊胰腺區(qū)引流。我們的體會是應根據(jù)每個患者的具體情況及病情變化來選擇手術時機。由于膽源性胰腺炎患者中、老年較多，合并心、肺及糖尿病等疾病較常見，對手術耐受性差。只有在出現(xiàn)下列情況時才早期手術:(1)在治療過程中出現(xiàn)急性化膿性膽管炎表現(xiàn)，黃疸持續(xù)加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，影像學證實膽總管高度擴張或膽總管結石伴膽道梗阻。(2)疑有膽囊壞死、穿孔時，應盡早選擇手術。若入院時患者沒有明顯膽道梗阻或感染，無彌漫性腹膜炎時，可進行嚴密觀察。在患者病情穩(wěn)定后根據(jù)胰腺及膽道疾病的情況進行擇期手術治療。若不處理膽道結石，胰腺炎的復發(fā)率高達13%。

膽源性胰腺炎手術方式選擇應根據(jù)患者結石情況，胰腺炎病變嚴重程度及全身情況來定。壞死性出血性胰腺炎伴膽道梗阻，應盡早行膽囊切除，膽總管探查、“T”管引流，胰被膜切開小網(wǎng)膜囊引流，胃或空腸造瘺術。水腫型胰腺炎合并膽管結石，可先行ERCP或PTCD治療，待癥狀緩解后酌情行微創(chuàng)或開腹手術，從根本上去除胰腺炎的病因。

總之，膽源性急性胰腺炎的手術指征及時機選擇，取決于膽道疾病和胰腺炎癥的嚴重程度。如果在非手術治療過程中出現(xiàn)急性化膿性膽管炎、胰腺病變加重，膽囊壞疽穿孔，應急診手術。胰腺炎癥輕，膽道或膽囊病變不需要緊急處理時，待胰腺炎癥狀緩解2周后再行膽系手術，手術方式應根據(jù)醫(yī)院條件、病變性質(zhì)、患者的全身情況和醫(yī)生的技術水平等，進行評估，加以選擇。

［1］王愛民.膽源性胰腺炎外科治療分析［J］.中國普通外殼雜志，2004，13(6):471-472.

［2］中華醫(yī)學會外科學會分會胰腺學組.重癥胰腺炎診治原則草案［J］.中華外科雜志，2001，39(12):963-964.

(收稿 2011-04-01)

【中圖文分類號】 R657.5+1

B

1007-8991(2011)04-0093-02