林慶勝 吳秀華

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院胸心外科 濮陽(yáng) 457001

胸腔鏡胸骨支撐矯形術(shù)治療漏斗胸17例臨床分析

林慶勝 吳秀華

河南濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院胸心外科 濮陽(yáng) 457001

漏斗胸;胸腔鏡;胸骨支撐矯形術(shù)

漏斗胸是一種常見的胸壁畸形，手術(shù)矯形是唯一有效的治療方法。對(duì)有呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀，發(fā)育受到影響或胸廓畸形嚴(yán)重，對(duì)外觀影響較大，導(dǎo)致心理受到影響者均應(yīng)及時(shí)手術(shù)。傳統(tǒng)上多采用胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)或胸肋抬舉術(shù)進(jìn)行矯治，但這些術(shù)式均存在創(chuàng)傷大，需切除部分畸形肋軟骨或胸骨，切斷和分離前胸壁附著肌肉和肋間肌，嚴(yán)重影響外觀，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高等缺點(diǎn)，不能滿足患者對(duì)美容及微創(chuàng)的要求。1998年Nuss等［1］首先報(bào)道了無需截骨的微創(chuàng)手術(shù)矯治小兒漏斗胸的方法，取得滿意療效，并得到國(guó)際同行的認(rèn)可和推薦。2008－01～2010－12我科共行胸腔鏡胸骨支撐矯形手術(shù)治療小兒漏斗胸17例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女4例;年齡4～15歲，平均7.5歲。除常規(guī)檢查外，所有患兒術(shù)前均行胸部CT及心臟超聲檢查，以評(píng)價(jià)漏斗胸嚴(yán)重程度、胸腔臟器受壓情況及有無合并心臟畸形。并測(cè)量患兒的胸橫徑，預(yù)先選擇合適的肋骨矯形板以備用。4例有臨床癥狀，2例為輕微活動(dòng)后胸悶、氣促，2例反復(fù)發(fā)作呼吸道感染。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前用軟尺測(cè)量患兒腋中線間距離，選擇合適尺寸的鋼板，用折彎器將鋼板折彎成弓狀，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。手術(shù)在全身麻醉單腔氣管內(nèi)插管下進(jìn)行。仰臥位，上肢外展90°，暴露雙側(cè)腋下。分別在兩側(cè)腋中線胸骨最凹陷處水平做兩個(gè)1.5cm長(zhǎng)的小切口。右側(cè)切口下方1～2個(gè)肋間置入鏡鞘，置入0°(或30°)鏡監(jiān)視。在麻醉配合下，通入持續(xù)CO2氣流使肺塌陷。在兩側(cè)切口沿皮下(或肌下)向正中方向做隧道到達(dá)凹陷邊緣最高點(diǎn)，此點(diǎn)是鋼板穿入和穿出肋間的位點(diǎn)。通過右側(cè)隧道用血管鉗在凹陷右側(cè)邊緣最高點(diǎn)鈍性穿過肋間肌，進(jìn)入胸膜腔，并做鈍性擴(kuò)張。將引導(dǎo)器沿此隧道進(jìn)入，胸腔鏡監(jiān)視下分離胸骨后方，緩慢向前通過胸骨最下陷處，在對(duì)側(cè)凹陷邊緣最高點(diǎn)穿出肋間，使兩側(cè)隧道相通，穿通器在對(duì)側(cè)隧道穿出。退出引導(dǎo)器，將導(dǎo)引索帶穿過。在索帶的導(dǎo)引下，將鋼板在胸骨后方穿過，在另一側(cè)隧道穿出。鋼板穿入時(shí)弓面朝向后方，放到位置后將其翻轉(zhuǎn)180°，使鋼板凸面朝上，將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀，鋼板兩端上固定鋼板，使局部成“T”形。將固定器縫合固定在肌肉筋膜，在胸腔鏡下觀察鋼板位置滿意，無明顯出血，用水封管道接鏡鞘通氣孔，進(jìn)行膨肺胸腔排氣后拔出鏡鞘，必要時(shí)放置胸腔引流管，縫合肌層及皮膚。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正?；顒?dòng)，2～4 a去除置入物。

1.3 療效評(píng)價(jià) 復(fù)查胸部正、側(cè)位X線片，測(cè)量手術(shù)后胸骨凹陷情況。矯形效果分4個(gè)等級(jí):優(yōu)良:達(dá)到對(duì)稱性矯正，無殘余胸骨凹陷。良好:達(dá)到或未達(dá)到對(duì)稱性矯正，殘余胸骨凹陷程度小于術(shù)前的20%。一般:殘余胸骨凹陷程度為術(shù)前的20%～50%;較差:殘余胸骨凹陷大于術(shù)前的50%。

2 結(jié)果

本組17例患兒均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。術(shù)中平均失血量＜50 mL。術(shù)后疼痛時(shí)間4～7 d。平均手術(shù)時(shí)間45 min(30～75 min)。術(shù)后平均住院10 d(8～14 d)。13例未放置胸腔閉式引流管，4例放置引流管。3例患兒術(shù)后氣胸，其中1例少量氣胸經(jīng)穿刺抽氣后消失，2例置胸腔閉式引流。3例患兒術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液，其中2例為胸腔積血，1例為非炎癥滲出，經(jīng)穿刺或置管引流治愈，無其他并發(fā)癥發(fā)生。目前已有8例患兒已取出置入物，矯形效果優(yōu)良。其余9例鋼板無移位，無傷害事件發(fā)生，仍繼續(xù)隨訪中。

3 討論

漏斗胸是指形成前胸壁的胸骨、肋軟骨及肋骨的一部分向脊柱方向呈漏斗狀凹陷的一種先天性畸形，重癥者多伴發(fā)心、肺及脊柱壓迫癥狀，是小兒最常見的胸壁畸形，占小兒胸廓畸形的90%以上。發(fā)病率0.1%～0.3%，男性多于女性，約為4∶1，90%在出生后1 a內(nèi)發(fā)現(xiàn)。

漏斗胸分對(duì)稱性和非對(duì)稱性，CT可以較好的進(jìn)行漏斗胸漏斗對(duì)稱性估計(jì)［2］。廣泛對(duì)稱性的漏斗胸，尤其合并扁平胸，是Nuss手術(shù)的最佳適應(yīng)證，因?yàn)閺V泛對(duì)稱的漏斗胸不論年齡大小，胸骨與肋軟骨之間沒有非常大的角度，便于支架將其撐起，扁平的胸廓會(huì)變得飽滿。非對(duì)稱性漏斗胸普遍接受的發(fā)病機(jī)制是胸廓兩側(cè)肋軟骨不平衡性生長(zhǎng)。其發(fā)生率占手術(shù)病例的45%～65%，且通常右側(cè)凹陷較深，且陡，伴胸骨向右前旋轉(zhuǎn)。隨著病情的加重，整個(gè)胸廓失去正常形態(tài)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的扁平胸，甚至胸廓發(fā)育不良［3］。隨著Nuss手術(shù)操作技術(shù)水平的提高，非對(duì)稱性漏斗胸經(jīng)改良已在臨床上得到了開展和普及［4－5］。

Nuss手術(shù)被稱為微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)，由于該手術(shù)不需前胸壁切口，不切除肋軟骨和胸骨截骨，操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快、矯形效果好，在20世紀(jì)90年代末已廣泛應(yīng)用于歐美等國(guó)家，并在近期成功地將內(nèi)鏡技術(shù)與Nuss的方法相結(jié)合，使得手術(shù)對(duì)病變胸廓的損傷及重建后胸廓生長(zhǎng)發(fā)育的影響減少［6］。Nuss手術(shù)有較好的早中期效果，國(guó)內(nèi)曾騏等［7］也采用Nuss方法對(duì)漏斗胸患者實(shí)施矯正手術(shù)取得了成功，近年來，該技術(shù)同樣受到國(guó)內(nèi)廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的青睞。

與傳統(tǒng)的手術(shù)相同，胸腔鏡胸骨支撐矯形術(shù)術(shù)后可發(fā)生氣胸、內(nèi)固定支架移位、出血、過敏反應(yīng)、胸腔積液、術(shù)后感染等并發(fā)癥，但發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。本組氣胸發(fā)生3例，經(jīng)胸腔閉式引流后痊愈。內(nèi)固定松動(dòng)并不少見，主要與術(shù)后過早劇烈活動(dòng)、患者年齡過大、畸形嚴(yán)重、胸壁僵硬對(duì)內(nèi)固定支架壓力過大等因素有關(guān)。Uemtra等［8］提出對(duì)術(shù)后內(nèi)固定支架的判定標(biāo)準(zhǔn):肋弓矯形板與胸骨垂直為優(yōu)，旋轉(zhuǎn)角度＜45°為良，旋轉(zhuǎn)達(dá)90°為差。嚴(yán)重的支架移位即意味著手術(shù)失敗。對(duì)于失敗的漏斗胸常需要再次手術(shù)治療。

［1］Nuss D，Kelly R，Croitoru D，et al.A 10 years reviewof a minimally invasive technique for the correction ofpectus excavatum［J］.JPediatr Surg，1998，33:545－552.

［2］Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(1): 289－295.

［3］ Fonkalsrud EW.Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection［J］.Ann Surg，2004，240 (2):231－235.

［4］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.手術(shù)治療小兒漏斗胸(附60例報(bào)告)［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223－225.

［5］高亞，段怡濤，郭新奎，等.非對(duì)稱型漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的探討［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，26(3): 300－303.

［6］Hosie S，Sitkiewics T，Petersen C，et al.Minimally invisave repair ofpecuus excavatum－the Nuss procedure.A curopeanmulticentre experi－ence［J］.Eur JPediatr Surg，2002，12(4):235－238.

［7］曾騏，彭蕓，賀延儒，等.手術(shù)治療小兒漏斗胸(附60例報(bào)告)［J］.中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223－225.

［8］ Uemura S，Nakagawa Y，Yoshida A，et al.Experience in 100 caseswith Nuss procedure using a technique for stabilization of the pectus bar.Pediatr Surg Int，2003，19(3): 186－189.

(收稿 2011－03－12)

【中圖文分類號(hào)】 R655

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