凡鳳梅

河南項城市婦幼保健院肛腸科 項城 466000

經(jīng)陰道后壁修補直腸陰道隔配合補中益氣湯治療直前腸前突

凡鳳梅

河南項城市婦幼保健院肛腸科 項城 466000

直腸前突;手術(shù);補中益氣湯

直腸前突的原因復(fù)雜，多種原因使糞便到達直腸末端前壁時，直腸陰道隔過度伸展，會陰體下降，盆底松弛，盆底肌逐漸變?nèi)?，糞團通過直腸時，壓向薄弱區(qū)。由于局部長期受壓，糞便不能順利排出，病人出現(xiàn)排便困難、腹脹、腹痛、糞便排不盡感等一系列癥狀，治療頗為棘手。2009-01～2011-01，我院采取經(jīng)陰道后壁修補直腸前突，加中藥補中益氣湯治療15例患者，取得滿意療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組15例，年齡38～59歲，平均44.2歲。均已婚有生育史，無子宮切除史。病史5～22 a。其中排便困難及便秘12例占80%，腹脹、排便時腹痛10例占66.7%，須用手按壓肛門周圍協(xié)助排便6例占40%。15例患者排糞造影示直腸前突，深度＞10 mm(≤6 mm為正常)，伴有不同程度的直腸內(nèi)脫垂。

1.2 治療方法 術(shù)前1 d用肥皂水擦起陰道早晚各1次，復(fù)方甲硝唑0.2 g，3次/d口服。術(shù)前1 d晚與術(shù)前3 h分別清潔灌腸一次，術(shù)晨絡(luò)合碘棉球擦拭陰道。麻醉后取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰皮膚，陰道黏膜及肛周直腸黏膜。鋪巾后取1:1000的副腎素、生理鹽水溶液20 mL升注入陰道后壁黏膜下層。在陰道后壁正中做一縱型切口，上達宮頸外口水平，下達陰道口。沿切口鈍性分離陰道后壁黏膜兩側(cè)提肛肌，用00號腸線從宮頸口平面開始間斷向下橫向縫合直腸陰道間隙筋膜5～7針，做到兩端縫合面跨度要稍窄，前突頂端縫合面要寬。左手食指在直腸內(nèi)做引導，可避免穿透直腸黏膜，引起直腸陰道瘺，也可保證修補效果。以同樣的方法縫合兩側(cè)提肛肌緣，檢查無活動性出血后，修剪多余的陰道黏膜，用00可吸收線連續(xù)縫合到切口下緣，如有陳舊性會陰撕裂傷，一并修補成型。術(shù)畢，陰道內(nèi)放置甲硝唑0.4 g，凡士林紗布壓迫止血。有直腸黏膜內(nèi)脫垂者，用1:1的消痔靈、2%的利多卡因混合液做直腸黏膜下點狀注射硬化治療。如有混合痔、肛裂一并切除。48 h后取出凡士林紗布，絡(luò)合碘棉球擦拭切口，1次/ d，放入甲硝唑0.4 g，連續(xù)6 d。常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d，半流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天改普食，加服補中益氣湯。黨參18 g，黃芪18 g，當歸12 g，升麻9 g，陳皮6 g，蜜炙甘草3 g，白術(shù)18 g，柴胡9 g。腹脹、腹痛者加枳實并可加大黃芪用量，可達30 g。貧血者加熟地，便秘者加肉蓯蓉。直腸內(nèi)脫垂嚴重及下墜明顯者加大升麻及柴胡用量，7 d 1個療程，最多連續(xù)服用3個療程，即可緩解癥狀。

2 結(jié)果

15例患者治療后隨訪1～2 a，癥狀完全消失者11例，有效4例。其中6例術(shù)后半年排糞造影復(fù)查，前突深度均在正常范圍內(nèi)，內(nèi)脫垂癥狀改善。術(shù)后無1例出血及感染，切口均Ⅰ期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

直腸前突的原因復(fù)雜，且很少有獨立存在，發(fā)生的原因可能是［1］:(1)先天性直腸陰道隔發(fā)育缺陷;(2)由于衰老全身支持組織松弛;(3)分娩損傷(以多胎或大體重大頭兒)以及近年來提出的反常性恥骨直腸肌收縮引起的出口梗阻等，導致長期過度用力排糞，也是直腸前突的原因之一。多種原因使排便過程中，當糞塊頂部達到直腸末端前壁時，直腸陰道隔過度伸展，會陰體下降，盆底松弛，盆底肌逐漸變?nèi)?。糞團通過直腸時，壓向薄弱區(qū)。由于局部長期受壓，糞便不能順利排出，患者出現(xiàn)排便困難、腹脹、腹痛、糞便排不凈感等一系列癥狀。排糞造影可見直腸前下壁向前突出，相應(yīng)部位直腸陰道隔被推移變形，突入陰道內(nèi)。

由于病因復(fù)雜，發(fā)展中有合并癥狀發(fā)生，單用保守治療，效果不佳。而單純性手術(shù)治療，并發(fā)癥不能治愈。為此，經(jīng)過多年的實踐，我們采取經(jīng)陰道后壁修補直腸陰道隔，縫合提肛肌角，加強直腸前下壁的承托力，術(shù)后配合中藥補中益氣湯加減治療合并癥的方法，經(jīng)臨床15例觀察，療效可靠。

手術(shù)加中藥療法，可加強直腸前下壁承托力，消除前突位置，不損傷直腸黏膜，又應(yīng)用補益、補氣、升舉陽氣、行氣消積，增加肌張力的作用。使脫垂的直腸黏膜上舉;松弛的盆底肌緊張，并發(fā)癥得以恢復(fù)。

經(jīng)陰道后壁修補直腸前突，加中藥補中益氣湯治療并發(fā)癥，成功的關(guān)鍵在于:(1)術(shù)前準備和術(shù)后護理，對預(yù)防術(shù)后切口感染有著重要意義;(2)術(shù)中縫合直腸陰道間隙筋膜時左手食指置入直腸腔內(nèi)作引導，避免縫針穿透直腸黏膜，形成直腸陰道瘺，使縫合跨度不致過寬引起陰道狹窄;(3)術(shù)中止血和術(shù)后有效的凡士林紗布壓迫止血是防止術(shù)后創(chuàng)面出血的有效辦法;(4)合理辯證施治，對癥下藥，調(diào)整中藥用量是治療并發(fā)癥的重要措施。

［1］張東銘.盆底與肛門病學［M］.貴陽:貴州科技出版社，2000:303.

(收稿 2011-02-06)

【中圖文分類號】 R657.1

B

1007-8991(2011)04-0056-02